艾灸聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁的臨床觀察

張婷 王法明 丁曉媚 鄭雙雙 呂雪霞

艾灸聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁的臨床觀察

張婷 王法明 丁曉媚 鄭雙雙 呂雪霞

目的觀察艾灸聯(lián)合氟西汀治療腦卒中后抑郁（PSD）的療效，并初步探討其作用機(jī)制。方法腦卒中后抑郁患者56例隨機(jī)分為觀察組29例和對(duì)照組27例。觀察組采用艾灸百會(huì)穴聯(lián)合氟西汀治療，對(duì)照組單純采用氟西汀治療。治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，檢測(cè)血漿5-羥色胺（5- HT）和去甲腎上腺素（NE） 水平。結(jié)果觀察組總有效率96.55%，對(duì)照組總有效率74.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療8周后，觀察組HAMD量表評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），血漿5-HT、NE水平較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論艾灸聯(lián)合氟西汀治療腦卒中后抑郁的效果，優(yōu)于單純應(yīng)用氟西汀；對(duì)調(diào)整腦卒中后抑郁患者體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝水平，艾灸聯(lián)合氟西汀治療優(yōu)于單純氟西汀治療。

艾灸 卒中后抑郁 單胺類神經(jīng)遞質(zhì) 氟西汀

腦卒中后抑郁（PSD）是腦血管意外的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為表情淡漠、精神抑郁、興趣下降，甚至有自殺傾向，發(fā)生率41.8%［1］，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能康復(fù)療效和生活質(zhì)量。本文探討艾灸百會(huì)穴聯(lián)合氟西汀對(duì)該病患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月到2015年6月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中后抑郁患者60例，隨機(jī)分為艾灸聯(lián)合氟西汀治療（觀察組）與單純氟西汀治療（對(duì)照組），各30例。觀察末中止1例，脫落3例，實(shí)際統(tǒng)計(jì)57例，其中觀察組29例，男17例，女12例；年齡39～79歲，平均（64.51±9.12）歲。病程10～31d，平均（17.78±4.61）d。缺血性腦卒中20例、出血性腦卒中9例。對(duì)照組27例，男15例，女12例；年齡41～78歲，平均（63.74±8.79）歲。病程9～29d，平均（16.82±4.23）d。缺血性腦卒中17例、出血性腦卒中10例。兩組患者一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)在1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中，符合其中腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入、排除中止及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者。②符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③既往無(wú)抑郁或精神疾病病史。④對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)具有良好的依從性，簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。②合并有肺、心、肝、腎等重大器官功能衰竭者。③癡呆或者由于失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙而不能參與臨床心理測(cè)試。④治療前服用抗抑郁藥物者。（3）中止及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差，不能繼續(xù)接受治療者。②觀察過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不良事件等。③因各種原因?qū)е炉煶涛唇Y(jié)束而退出、失訪的病例。

1.2 治療方法 兩組患者均采用康復(fù)科常規(guī)處理，包括：物理療法、作業(yè)療法、常規(guī)藥物（排除改善抑郁藥物）療法。對(duì)照組：在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用鹽酸氟西汀膠囊（美國(guó)禮來(lái)藥業(yè)），20mg/次，1次/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸百會(huì)穴治療，取穴：百會(huì)穴，穴位定位參照 2006 年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/ T12346-2006）《腧穴名稱與定位》，采用艾柱雀啄灸法，30min/次，1次/d，7d為1個(gè)療程。兩組患者均在治療8周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效觀察 （1）一般情況：治療前對(duì)患者的性別、

年齡、病程、CT/MR等進(jìn)行觀察記錄。（2）抑郁癥狀評(píng)分：采用HAMD評(píng)定，HAMD評(píng)分≥8分表示患有PSD，其中8～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；＞24為重度抑郁。（3）標(biāo)本的采集與檢測(cè)：兩組患者均于治療前晨起6：00采取空腹靜脈血4ml，采用熒光分光光度計(jì)法測(cè)定標(biāo)本血漿5-HT和NE濃度。（4）療效判定：治愈：臨床癥狀完全消失，治療后HAMD評(píng)分較前減少＞75%。顯效：臨床癥狀基本消失，HAMD評(píng)分較前減少51%～75%。有效：臨床癥狀有所減輕，HAMD評(píng)分較前減少26%～50%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)減輕，HAMD評(píng)分減少＜25%。（5）不良反應(yīng)：①藥物不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、睡眠異常、精神異常、胃腸道功能紊亂等。②灸療異常情況：包括針刺引起施灸部位燙傷、起皰、局部感染、血壓升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查，必要時(shí)采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分的比較 （x±s）

2.2 兩組治療前后血漿5-HT、NE濃度比較 見表2。

2.3 兩組療效比較 觀察組、對(duì)照組總有效率分別為96.55%、74.07%，總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卒中后抑郁患者臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng)：在治療過(guò)程中，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。研究認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)和大腦優(yōu)勢(shì)半球額葉皮質(zhì)損傷患者產(chǎn)生抑郁癥狀更多且更嚴(yán)重，多表現(xiàn)為易怒、沮喪，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者常因不能表達(dá)自身需要而容易產(chǎn)生過(guò)激的行為。右側(cè)大腦半球病變常表現(xiàn)為無(wú)欲、淡漠、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等［3］。神經(jīng)生化方面，研究認(rèn)為PSD患者破壞NE和5-HT能神經(jīng)元及其神經(jīng)通路，使腦內(nèi)NE和5-HT減少，腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂可能是PSD發(fā)病的病理基礎(chǔ)［4-5］。從中醫(yī)方面，腦卒中后抑郁屬于中醫(yī)“中風(fēng)”和“郁證”的合病，為因病至郁，是突然出現(xiàn)的功能障礙導(dǎo)致患者情志不舒、氣機(jī)失調(diào)、肝氣郁結(jié)而發(fā)為病。其病位在心、腦，與肝、腎密切相關(guān)［6］。治宜平衡陰陽(yáng)、宣暢氣機(jī)、行氣解郁。百會(huì)穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，又名“三陽(yáng)五會(huì)”，位于頭部正中，屬督脈，根據(jù)“腧穴所在，主治所在"的理論，可治療病位在腦的疾病。督脈入巔絡(luò)腦，百會(huì)為督脈要穴，可通達(dá)腦髓，另百會(huì)穴為百脈之會(huì)，疏通百會(huì)穴，可以調(diào)整全身經(jīng)絡(luò)臟腑之氣機(jī)。因此，艾灸百會(huì)穴，可以升舉陽(yáng)氣、平衡陰陽(yáng)、宣暢氣機(jī)，從而達(dá)到行氣解郁的作用。

本資料中觀察組治療PSD的臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，結(jié)果表明艾灸百會(huì)穴聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁能取得更好的臨床療效。氟西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，能有效抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收，增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平，從而改善情感狀態(tài)，治療抑郁性精神障礙［7］。婁冉等［8］認(rèn)為通過(guò)針刺慢性應(yīng)激抑郁大鼠百會(huì)穴，可提高其海馬及下丘腦5-HT和DA水平。作者認(rèn)為艾灸百會(huì)穴治療腦卒中后抑郁，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)相關(guān)。作者采用艾灸百會(huì)穴聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁能夠取得更好的療效，可能與兩種治療方案的協(xié)同作用相關(guān)。

［1］張志珺,袁勇貴.卒中后抑郁障礙：機(jī)制、診斷與治療.中國(guó)卒中雜 志,2014,9(1)：5-8.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn).第3版.濟(jì)南：山東.科學(xué)技術(shù)出版社,2001：87-89.

［3］吳江.神經(jīng)病學(xué)第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2010：425-426.

［4］劉云珠.針灸治療抑郁癥的臨床與機(jī)理研究進(jìn)展.上海針灸雜志,2008,27(3)：48-50.

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［6］夏雋暉,許翠娥,夏文廣,等.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后抑郁臨床觀察.上海針灸雜志,2015,34(8)：724-727.

［7］Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression： mechanisms,translation and therapy.J Cell Mol Med, 2012, 16(9)：1961-1969.

［8］婁冉,張紅,陳華德,等.百會(huì)穴長(zhǎng)留針法對(duì)慢性應(yīng)激抑郁大鼠中樞5-HT和 DA 水平的影響. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(7)：1702-1703.

ObjectiveTo observe the clinical effect of moxibustion combined with fl uoxetine on post-stroke depression，and to explore its mechanism.Methods56 patients with post-stroke depression were randomly divided into two groups，the observer group was given moxibustion combined with fl uoxetine，and the control group was given fl uoxetine. The degree of depression were evaluated by HADM in pre-treatment and eight weeks after treatment；the concentration of noradrenergic （NE）and 5-hydroxy tryptamine（5-HT）in plasma were detected in pre-treatment and eight weeks after treatment.ResultsThe total effective rate of the observer group was 96.55%，while the total effective rate of the control group was 74.07%. The difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. The HAMD scale scores of the observer group were signifi cantly lower than the control group after 8 weeks of treatment（P＜0.01），the concentration of noradrenergic （NE）and 5-hydroxy tryptamine（5-HT）in plasma were significantly higher than the control group（P＜0.05）.ConclusionThe treatment effect of moxibustion combined with fluoxetine on Post-stroke depression is better than the simple application of fl uoxetine. Compared with treated simply by fl uoxetine，treating by moxibustion combined with fl uoxetine can better adjustment for monoamine neurotransmitter metabolism of post-stroke depression patients.

Moxibustion Post-stroke depression Monoamine neurotransmi-tter Fluoxetine

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金（2011ZB165）

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院