血栓抽吸對(duì)STEMI患者直接介入治療預(yù)后的影響

龔俊榮 陳群 呂克

血栓抽吸對(duì)STEMI患者直接介入治療預(yù)后的影響

龔俊榮 陳群 呂克

目的評(píng)價(jià)血栓抽吸治療對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者直接介入治療預(yù)后的影響。方法 直接行急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，根據(jù)是否行血栓抽吸分為血栓抽吸組（62例）及常規(guī)介入組（136例），比較兩組患者血運(yùn)重建情況及臨床效果。結(jié)果 血栓抽吸組患者TIMI血流分級(jí)高于常規(guī)介入組，其發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流的比例更低；血栓抽吸組患者較常規(guī)介入組患者使用球囊及植入的支架數(shù)量更少；血栓抽吸組患者PCI術(shù)后2h ST段回落＞50%的比例明顯高于常規(guī)介入組，術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)較常規(guī)介入組明顯改善；主要不良心血管事件發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論血栓抽吸治療能夠改善STEMI患者TIMI血流，減少球囊使用及支架植入，改善ST段回落及左心室功能。

血栓抽吸 急性ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，其病理基礎(chǔ)為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成引起冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），但在PCI過(guò)程中冠脈內(nèi)血栓及血栓碎片脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管和微血管栓塞，其產(chǎn)生的微循環(huán)障礙、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象使相應(yīng)區(qū)域的心肌組織不能實(shí)現(xiàn)有效的再灌注［1］。近些年來(lái)冠脈內(nèi)血栓抽吸裝置廣泛應(yīng)用于臨床，能有效改善患者的預(yù)后［2］。本文探討血栓抽吸對(duì)STEMI患者血運(yùn)改善和臨床預(yù)后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月本院住院行急診PCI治療的STEMI患者198例，其中男136例，女62例；年齡36～82歲。據(jù)是否行血栓抽吸治療，分為血栓抽吸組（62例）和常規(guī)介入組（136例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合急性STEMI的診斷和治療指南［3］；（2）缺血性胸痛發(fā)作＜12h。（3）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示病變血管的TIMI血流分級(jí)為0～1級(jí)，且提示梗死相關(guān)血管完全閉塞或次全閉塞；IRA近端無(wú)嚴(yán)重迂曲及鈣化，病變冠狀動(dòng)脈直徑均＞2.5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死或（和）冠狀動(dòng)脈搭橋病史。（2）有抗凝、抗血小板治療禁忌證。（3）有嚴(yán)重肝、腎功能障礙，冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干病變。（4）心源性休克、急性肺水腫不能平臥者。

1.2 方法 所有患者行冠狀動(dòng)脈造影前，給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷片300～600mg口服。采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，確定IRA并觀察血栓負(fù)荷及冠脈血流狀況，術(shù)中給予標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝。常規(guī)介入組患者，根據(jù)病變情況，選擇直接或經(jīng)球囊擴(kuò)張后再行支架置入。血栓抽吸組患者均給予血栓抽吸治療，經(jīng)抽吸導(dǎo)管給予替羅非班，根據(jù)IRA殘余狹窄情況選擇PCI治療方案。血栓抽吸方法：先用導(dǎo)絲通過(guò)IRA病變處至遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲送入血栓抽吸導(dǎo)管至病變部位，由病變近端至遠(yuǎn)端依次負(fù)壓抽吸，此后在血栓部位反復(fù)移動(dòng)，根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸，直至血栓影消失或明顯減小，前向血流改善。兩組患者均根據(jù)最新指南規(guī)定給予相應(yīng)的藥物治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者PCI術(shù)后2h ST段回落（STR）＞50%患者的比例；兩組患者術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流（TIMI血流0～2級(jí)）的發(fā)生率及植入支架數(shù)量、直徑大小和長(zhǎng)度。比較兩組患者1周后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的各組患者的主要心血管不良反應(yīng)事件（MACE，包括再次心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建和死亡）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。分類變量以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（x±s）

2.2 血栓抽吸組患者TIMI血流分級(jí)高于常規(guī)介入組，其發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流的發(fā)生率更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓抽吸組患者較常規(guī)介入組患者使用球囊及植入的支架數(shù)量更少，植入支架的直徑更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而植入支架的長(zhǎng)度無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI過(guò)程比較（x±s）

2.3 血栓抽吸組患者PCI術(shù)后2h STR＞50%的比例明顯高于常規(guī)介入組，術(shù)后1周LVEF較常規(guī)介入組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后30d時(shí)MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)果比較（x±s）

3 討論

急性心肌梗死治療的主要目標(biāo)是盡快開(kāi)通閉塞血管，實(shí)現(xiàn)“再灌注”，恢復(fù)心肌有效血液供應(yīng)。PCI治療是急性STEMI患者血運(yùn)重建的首選策略，能夠顯著改善急性STEMI患者的預(yù)后。但部分接受PCI治療的STEMI患者并未達(dá)到理想的心肌組織灌注，冠脈內(nèi)血栓的斑塊碎片在PCI術(shù)中形成遠(yuǎn)端微血栓是術(shù)后無(wú)復(fù)流和心肌組織灌注不良的重要原因之一［1］。

血栓抽吸是利用負(fù)壓抽吸的原理，清除梗死相關(guān)血管內(nèi)血栓的一種方法。研究表明［4］，PCI術(shù)中血栓抽吸能夠顯著改善患者的心肌灌注、降低無(wú)復(fù)流和慢血流的發(fā)生率，且不增加手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本資料顯示，血栓抽吸組患者發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流的比例更少，其TIMI血流改善程度優(yōu)于常規(guī)介入組，進(jìn)一步證實(shí)血栓抽吸對(duì)急性心肌梗死患者血運(yùn)改善的臨床意義。血栓抽吸組患者使用的球囊及植入支架數(shù)量更少，提示血栓抽吸可以帶來(lái)更好的經(jīng)濟(jì)/效益比。

研究顯示［5］，血栓抽吸導(dǎo)管不僅可以抽出血栓物質(zhì)，同時(shí)可以有效清除IRA病變的部分斑塊物質(zhì)，抽出斑塊物質(zhì)的患者心肌再灌注指標(biāo)、梗死面積及術(shù)后心功能均好于僅抽出血栓物質(zhì)的患者。然而，血栓抽吸裝置能否降低術(shù)后病死率尚未得到統(tǒng)一結(jié)論。TAPAS研究表明［6］，急診PCI時(shí)行血栓抽吸治療能夠明顯改善心肌再灌注指標(biāo)，降低1年全因病死率、心源性死亡率及再梗死事件。同時(shí)，多項(xiàng)Meta分析表明［7-8］血栓抽吸治療能夠改善急性心肌梗死患者預(yù)后，降低病死率。但是，也有證據(jù)表明［9-11］，血栓抽吸裝置并不能降低急性心肌梗死患者術(shù)后30d病死率，且對(duì)患者出院后因心肌再梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶病變和靶血管血運(yùn)重建、卒中、冠狀動(dòng)脈穿孔或心臟壓塞、心衰以及左室功能紊亂等原因引起的再次入院治療率亦無(wú)明顯改善。本資料顯示，血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者PCI術(shù)后2h ST段回落＞50%的比例，改善術(shù)后1周左室射血分?jǐn)?shù)，但并未降低30d時(shí)MACE發(fā)生率，不排除與本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短相關(guān)，其結(jié)果仍需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，血栓抽吸治療能夠改善STEMI患者術(shù)后心肌灌注，有效降低血栓和斑塊負(fù)荷，改善TIMI血流及左室功能。對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大的STEMI患者，建議應(yīng)用血栓抽吸裝置。

［1］湯成春,馬根山.急性心肌梗死血栓抽吸的臨床證據(jù)及應(yīng)用技巧.上海醫(yī)學(xué),2012,3：180-184.

［2］Svilaas T,Vlaar PJ,van der Horst IC,et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention.N Engl J Med, 2008, 358(6)：557-567.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2015,43：380-393.

［4］張立博.血栓抽吸前后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2012, 20：113-115.

［5］趙漢軍,顏紅兵,李狄,等.急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈內(nèi)抽吸物的病理分析.中華心血管病雜志,2009,37(9)：785-789.

［6］Vlaar PJ,Svilaas T, van der Horst IC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study(TAPAS)： a 1-year follow-up study.Lancet,2008, 371：1915-1920.

［7］廖靜,余輝,馬依彤,等.血栓抽吸裝置在急性ST段抬高型心肌梗死患者中臨床療效的Meta分析.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,(2)：125-130.

［8］Kumbhani DJ,Bavry AA,Desai MY,et al.Role of aspiration and mechanical thrombectomy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty an updated Meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol,2013,62(16)：1409-1418.

［9］Frobert O,Lagerqvist B,Gudnason T,et al. Thrombus aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia(TASTE trial).A multicenter, prospective, randomized, controlled clinical registry trial based on the Swedish angiography and angioplasty registry(SCAAR)platform. Study design and rationale.Am Heart J, 2010, 160：1042-1048.

［10］Frobert O,Lagerqvist B,Olivecrona G,et al. Thrombus aspiration during ST-Elevation myocardial infarction.New Engl J Med, 2013, 369：1587-1597.

［11］Jolly SS,Cairns JA,Yusuf B,et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. New Engl J Med,2015,372：1389-1398.

ObjectiveTo explore the effects of thrombus aspiration on acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）during primary percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsOne hundred and ninety eight patients with STEMI underwent primary PCI were studied. According to whether or not the treatment of the thrombus aspiration，the patients were divided into two groups，sixty two patients treated with thrombus aspiration before stent implantated，and one hundred of thirty six patients treated with primary PCI alone. Myocardial reperfusion and clinical prognosis were compared.ResultsThe blood fl ow grade of infract relate artery in patients with thrombus aspiration was higher than patients with primary PCI alone. The incidence rate of slow fl ow/no-refl ow was lower in patients with thrombus aspiration. The number of used balloon and implanted stents were lower in patients with thrombus aspiration as compared to the patients with primary PCI alone. The percentage of patients with ST-segment resolution＞50% at 2h after operation and the left ventricular ejection on the 7th day after operation were higher in patients with thrombus aspiration than that in patients with primary PCI alone. There was on signifi cant difference between two groups in the major adverse cardiac events after operation.ConclusionThe thrombus aspiration treatment can improve TIMI blood fl ow，reduce the use of balloon and stent implantation in STEMI patients，and improve the ST- segment resolution and left ventricular function.

Thrombus aspiration Acute ST-segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention

215002 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院心血管內(nèi)科