腹腔鏡與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的對(duì)比分析

吳自余 王蘇貴 王磊 李強(qiáng) 王洪兵 馬松

腹腔鏡與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的對(duì)比分析

吳自余 王蘇貴 王磊 李強(qiáng) 王洪兵 馬松

目的比較精索靜脈曲張使用腹腔鏡和開放手術(shù)兩種不同治療方法的臨床效果。方法精索靜脈曲張患者54例，使用兩種不同手術(shù)方式治療，腹腔鏡組30例，開放手術(shù)組24例，比較兩種不同術(shù)式治療的臨床效果。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組患者在手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間與開放手術(shù)組比較有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組兩者在術(shù)后癥狀改善、并發(fā)癥發(fā)生及精子質(zhì)量改善等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡和開放手術(shù)治療精索靜脈曲張均安全有效。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，尤其適合于雙側(cè)精索靜脈曲張的治療，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

腹腔鏡 開放手術(shù) 精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是由于精索靜脈回流受阻或血管瓣膜功能失去作用導(dǎo)致反流引起血液淤積，從而使得精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長、迂曲等改變［1］。多見于男性青少年，90%發(fā)生于左側(cè)，部分可發(fā)生于雙側(cè)，可引起陰囊墜脹不適等癥狀，也是男性不育的重要原因之一［2］。傳統(tǒng)的治療方式是開放行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使用腹腔鏡治療精索靜脈曲張也有廣泛的應(yīng)用報(bào)道。作者比較兩種術(shù)式治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2012年1月至2016年1月住院治療的54例精索靜脈曲張患者隨機(jī)分為腹腔鏡組（30例）和開放手術(shù)組（24例）兩組進(jìn)行治療。腹腔鏡組患者年齡13～55歲，平均25.2歲。Ⅱ°曲張20例、Ⅲ°曲張10例。單側(cè)精索靜脈曲張23例、雙側(cè)精索靜脈曲張7例。開放手術(shù)組年齡12～56歲，平均24.4歲。Ⅱ°曲張17例、Ⅲ°曲張7例。單側(cè)精索靜脈曲張19例、雙側(cè)精索靜脈曲張5例。兩組患者年齡及病情等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均有不同程度的陰囊及下腹墜脹不適感，均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。手術(shù)指征：癥狀嚴(yán)重，影響日常生活和工作或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀緩解不明顯；精索靜脈曲張明顯、精液異常或伴有不育。

1.2 手術(shù)方法 （1）腹腔鏡手術(shù)組：患者全身麻醉后將臀部抬高，在臍下做0.5cm切口，建立氣腹后壓力維持在12～14mmHg。拔除氣腹針，插入10mm Trocar，置入腹腔鏡，對(duì)腹腔情況進(jìn)行檢查。于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做兩道切口，分別置入5mm Trocar 和10mm Trocar，置入操作器械。于內(nèi)環(huán)口上方找到斜向外上方走行的精索血管，牽拉同側(cè)睪丸予以確認(rèn)，距內(nèi)環(huán)口3～4cm將后腹膜切開，游離出一段長約3cm精索血管，使用Hem-o-lok分別于精索血管遠(yuǎn)近端夾閉并切斷，將腹膜覆蓋血管及Hem-o-lok夾。雙側(cè)病變者同法處理對(duì)側(cè)。檢查穿刺孔周圍無出血，撤除器械，可吸收縫線縫合切口，結(jié)束手術(shù)。（2）開放手術(shù)組：行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功后患者取平臥位，取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)、腹股溝韌帶上方2cm處向外側(cè)3～5cm平行腹股溝韌帶的皮膚切口；切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及腹橫筋膜；向內(nèi)側(cè)推開腹膜，顯露精索血管，將精索血管集束，雙重結(jié)扎后切斷，再將兩斷端用絲線結(jié)扎，關(guān)閉切口。雙側(cè)病變者同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)及精子質(zhì)量改善等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組54例患者均成功手術(shù)，兩組患者術(shù)中均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)前、后相關(guān)情況比較 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組患者均訴陰囊墜脹不適癥狀消失或明顯緩解。兩組均無睪丸萎縮發(fā)生，無陰囊水腫及睪丸鞘膜積液發(fā)生，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。比較兩組患者術(shù)后精子質(zhì)量較術(shù)前均有明顯改善，但腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)兩組間對(duì)精子質(zhì)量改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、后相關(guān)情況比較（x±s）

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病。由于精索靜脈回流受阻或血管瓣膜功能失去作用導(dǎo)致反流引起血液淤積，使精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長、迂曲等改變，可出現(xiàn)陰囊的墜脹不適，睪丸疼痛等臨床癥狀。靜脈血液反流嚴(yán)重使陰囊局部溫度升高、缺氧可致部分患者睪丸生精功能受損，在不育患者中大約有30%是由精索靜脈曲張導(dǎo)致［3］。手術(shù)治療是最有效的治療方法，早期治療認(rèn)為能夠有效逆轉(zhuǎn)這一病程［4］。

目前手術(shù)治療方法包括開放行經(jīng)腹股溝管高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；腔內(nèi)手術(shù)包括腹腔鏡下經(jīng)腹或不經(jīng)腹精索靜脈結(jié)扎術(shù)［5］。開放手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是臨床應(yīng)用較早的治療方法，手術(shù)簡單有效，現(xiàn)仍在普遍使用。Sanchez等［6］于1991年率先報(bào)告了腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，這一方法在患者的臍部及左右下腹分別做10mm和5mm的手術(shù)操作通道，手術(shù)共需3個(gè)通道完成，因其操作簡單，療效滿意，在國內(nèi)已有較多開展。隨著手術(shù)熟練程度的增加，目前腹腔鏡在朝著單孔微創(chuàng)治療方向發(fā)展［7］。腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎法與開放手術(shù)相似，但腹腔鏡手術(shù)組穿刺口小，且臍旁弧形切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯；腹腔鏡手術(shù)更適用于曾行腹股溝手術(shù)、開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)者［8］；分離暴露精索靜脈有一定困難的肥胖患者；因無需雙側(cè)切口，特別適用于雙側(cè)病變者行手術(shù)治療。與傳統(tǒng)開放方法相比較，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，減少患者住院時(shí)間的優(yōu)勢更明顯。

手術(shù)是否需分離睪丸動(dòng)脈存有一定的爭議。目前精索靜脈曲張手術(shù)方法包括保留精索動(dòng)脈的Ivanissevich術(shù)式和高位精索血管結(jié)扎的Palomo術(shù)式［9］。Ivanissevich術(shù)式保留睪丸動(dòng)脈，術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高，此與分離精索動(dòng)脈時(shí)易殘留、漏扎周圍小靜脈有關(guān)。Palomo手術(shù)在輸精管以上集束結(jié)扎精索血管，操作簡單，曲張靜脈血管結(jié)扎完全。睪丸血供依靠精索外動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈，高位精索血管結(jié)扎，即使睪丸內(nèi)動(dòng)脈一并結(jié)扎，因還有睪丸引帶、提睪肌、輸精管、陰囊中隔等動(dòng)脈的交通支供應(yīng)睪丸，并不致引起睪丸壞死或萎縮［10］；而低位腹股溝管水平結(jié)扎精索動(dòng)脈則可能引起睪丸萎縮［11］。本文兩組患者全部采用高位集束結(jié)扎法，術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)睪丸萎縮。

精索靜脈曲張可造成男性不育，是手術(shù)指征之一，因此對(duì)于有生育要求同時(shí)伴有陰囊不適癥狀者，均應(yīng)積極手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比較，兩者均能有效的改善患者的精子活力，提高精子密度，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于基層醫(yī)院，以改善精子質(zhì)量為治療目的，開放手術(shù)簡單且費(fèi)用較低，仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，腹腔鏡與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張均可取得滿意效果，療效無顯著差異；但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可縮短患者住院時(shí)間，比開放性手術(shù)具有一定優(yōu)越性，尤其適合于雙側(cè)精索靜脈曲張的手術(shù)治療，因此適合臨床進(jìn)一步推廣使用。

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ObjectiveTo compare the therapeutic effect of laparoscopic operation and open surgery in treatment of varicocele.Methods55 patients with varicocele were selected and divided into two different treatment groups. 30 cases were in laparoscopy group and 25 cases were in open surgery group. The therapeutic effect of all patients was summarized and compared.ResultsOperative time and hospital stay of the laparoscopy group were signifi cantly improved compared with the open surgery group（P＜0.05）. The improvement of symptoms and sperm quality of two groups had no signifi cant different（P＞0.05）. All operation results were fi ne，with no serious complications.Conclusions Laparoscopic operation has the same curative effect as traditional open surgery in treatment of varicocele with less surgical trauma and shorter hospital stay，especially suited for simultaneous treatment of bilateral lesions，which has a good applied future in the clinical practice.

Laparoscopy Open surgery Varicocele

223002 徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院泌尿外科