房顫患者射頻消融術(shù)治療療效分析

陳磊 沈振亞? 余云生 葉文學(xué) 黃浩岳

房顫患者射頻消融術(shù)治療療效分析

陳磊 沈振亞? 余云生 葉文學(xué) 黃浩岳

目的分析房顫患者外科治療效果。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月41例房顫患者的臨床資料，術(shù)中常規(guī)放置心外膜臨時起搏器，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)用可達龍，且術(shù)后常規(guī)隨訪3個月觀察療效。結(jié)果41例行房顫射頻消融患者術(shù)后3個月的常規(guī)心電圖提示未再發(fā)房顫心律，超聲心動圖顯示，左心房內(nèi)徑（LAD）與術(shù)前相比明顯縮小，且射血分?jǐn)?shù)（EF）較術(shù)前升高（P＜0.05）。結(jié)論房顫患者外科治療能獲得滿意的治療效果。

心房顫動 射頻消融 圍手術(shù)期

心房顫動（AF）是最常見的心律失常，多項研究提示保持竇性心律可以減慢左房增大的趨勢。我國AF總患病率約為0.73%［1］，Cox［2］認(rèn)為45%～65%的二尖瓣置換術(shù)的患者術(shù)前合并AF，其中60%～80%的患者術(shù)后仍有AF，其認(rèn)為最有效的治療手段是Cox迷宮手術(shù)。本研究通過術(shù)前嚴(yán)格評估患者，術(shù)中充分消融，術(shù)后隨訪，藥物控制心率，觀察術(shù)后3個月房顫是否復(fù)發(fā)，現(xiàn)將本科自2014年1月至2015年12月收治41例房顫患者治療情況，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 行射頻消融術(shù)房顫患者41例，其中男18例，女23例；年齡31～73歲，平均年齡（47±7.45）。病程1～60個月，單純合并高血壓13例，單純合并糖尿病7例，合并高血壓和糖尿病6例。

1.2 方法 （1）術(shù)前檢查：①心電圖檢查：使用ECG6511型12導(dǎo)聯(lián)心電圖，41例患者術(shù)前均確診為房顫心律，且藥物控制效果差，嚴(yán)重影響患者日常生活，但無明顯腦梗死及其它部位梗塞表現(xiàn)。②超聲心動圖檢查：使用XMATRIX型號彩色多普勒超聲儀，胸骨旁長軸切面測量左心房內(nèi)徑（LAD），大連1978年超聲診斷學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，LAD正常值：男性19～33（26.77±2.96）mm，女性21～30（27.31±2.33）mm，本資料認(rèn)為LAD＞35mm為增大。41例患者術(shù)前均證實有LAD增大。（2）射頻消融術(shù)：術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查排除左心耳及左心房血栓，對于有血栓者，在建立體外循環(huán)心臟停跳前，盡量減少軀體-心臟的搬動，體外循環(huán)建立后經(jīng)右房入路，仔細清除左心房及左心耳內(nèi)附壁血栓，以Medtronic單極射頻消融筆行房顫射頻消融，消融線包括環(huán)雙側(cè)肺靜脈、肺靜脈間，環(huán)左心耳基底部，肺靜脈與二尖瓣環(huán)之間，肺靜脈與左心耳間，冠狀靜脈竇與下腔靜脈間，充分消融。 （3）術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后應(yīng)用可達龍控制心律防止房顫復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)查1次/周12導(dǎo)聯(lián)心電圖，共1個月，后第1、2、3個月復(fù)查超聲心動圖，觀察有無房顫復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較使用配對t檢驗，指標(biāo)之間的數(shù)量關(guān)系采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例行房顫射頻消融患者術(shù)后3個月的常規(guī)心電圖提示未再發(fā)房顫心律，超聲心動圖顯示，LAD與術(shù)前相比明顯縮小，且EF較術(shù)前升高（P＜0.05）。見表1。

表1 41例患者射頻消融術(shù)前、術(shù)后LAD、EF比較（x±s）

3 討論

房顫的外科治療始于80年代后期，當(dāng)房顫被孤立于左心房時，心臟其余部位能夠恢復(fù) 正常竇性心律（NSR），這是外科手術(shù)的理想結(jié)果。然而，房顫仍在左心房會導(dǎo)致整個心臟的心輸出量減少并增加全身性血栓栓塞的風(fēng)險［3］。James Cox在動物及臨床實驗中發(fā)現(xiàn)房顫的電生理特性及發(fā)生位點，奠定房顫的外科治療基礎(chǔ)，并開創(chuàng)了CoxMaze手術(shù)。我國風(fēng)濕性心臟病患者占大多數(shù)，在這些患者中，AF的發(fā)病率較高，且發(fā)病時間長，在換瓣手術(shù)中同時行迷宮手術(shù)治療AF，對患者在手術(shù)后心功能的改善有較大的益處。Cox Maze 術(shù)式作為一種非常有效的非藥物治療方法已很成熟，治愈率達95%［4］。心臟瓣膜病合并慢性AF同時手術(shù)的適應(yīng)證和患者選擇參照參考Kosakai［5］標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前AF史＜0.3年，迷宮手術(shù)成功率100%；術(shù)前AF史＞30年的手術(shù)成功率為0%。（2）胸前導(dǎo)聯(lián)V1的f波越小，手術(shù)成功率越低。（3）心胸比率＜0.45者手術(shù)成功率100%，心胸比例＞0.80，手術(shù)成功率為0%。（4）左心房內(nèi)徑＜45mm，手術(shù)成功率為100%，左心房內(nèi)徑＞87mm，手術(shù)成功率為0%。本資料所選患者病史均＜30年，無心胸比＞0.8的患者。外科迷宮手術(shù)治療房顫的療效應(yīng)達到：永久消除AF，恢復(fù)竇性心律，恢復(fù)心房收縮（泵功能，消除心房血栓形成和栓塞的危險），提高患者的生活質(zhì)量。但由于迷宮手術(shù)需要做多個心臟切口，手術(shù)復(fù)雜，明顯延長主動脈阻斷時間，相應(yīng)增加了手術(shù)風(fēng)險，因此限制其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

另外一種消除房顫的非藥物方法為射頻消融，射頻的能量通過加熱和收縮心肌細胞來破壞組織，沖洗的生理鹽水可以冷卻心內(nèi)膜表面溫度，在降低組織的溫度、減少炭化和干燥的同時，提供一個低阻抗路徑，使持久的加熱深達心內(nèi)膜下數(shù)毫米造成較深的損傷，所造成的瘢痕組織可以阻斷電傳導(dǎo)，也可減少對鄰近組織的損傷。目前射頻消融治療AF主要有兩大類術(shù)式：一是節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)，二是環(huán)肺靜脈口消融，二者各有優(yōu)缺點。節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)對陣發(fā)性AF的效果較好，單次消融的成功率在50%～70%，對復(fù)發(fā)患者行2～3次消融后根治率70%～80%。存在的問題：（1）由于肺靜脈在解剖上存在較大變異，要始終保證在肺靜脈開口處消融有一定難度。（2）形成連續(xù)、透壁的損傷有難度。（3）術(shù)后復(fù)發(fā)率＞20%。而環(huán)肺靜脈口消融是由仿迷宮術(shù)發(fā)展而來，其對陣發(fā)性AF及非陣發(fā)性AF均有較高的成功率，文獻報道［6］，將復(fù)發(fā)后接受2～3次消融的患者計算在內(nèi)，其遠期隨訪的成功率最高可達88%。存在的問題是由于心房結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較多部位導(dǎo)管仍難以到達，最終難以形成連續(xù)的消融徑線，對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高。本組病例手術(shù)方式均采用第二種術(shù)式環(huán)肺靜脈口消融，理由如下：（1）射頻消融的手術(shù)時間明顯低于以切割為主的手術(shù)。（2）該術(shù)式是由迷宮手術(shù)發(fā)展而來，改良迷宮手術(shù)是治療AF的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）遠期隨訪手術(shù)成功率高。房顫的微波消融術(shù)開始于1988年，最初是德國Dresden大學(xué)心臟中心的Knaut［7］等用于二尖瓣換瓣手術(shù)合并房顫的患者。廣東人民醫(yī)院研究左心房加簡化右心房消融與標(biāo)準(zhǔn)雙心房消融有相似的竇性心律恢復(fù)率，而簡化右心房消融減少了消融線數(shù)量，簡化了操作，縮短了消融時間。

單純性AF，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性（慢性）AF，經(jīng)內(nèi)科治療無效，適合采用經(jīng)皮導(dǎo)管心內(nèi)膜房顫消融術(shù)或經(jīng)胸腔鏡心外膜房顫消融術(shù)［8-10］，本科行胸腔鏡下房顫射頻消融術(shù)1例，術(shù)后恢復(fù)為竇性心律，且隨訪至今未再發(fā)房顫，證明效果確切可靠。而心臟病合并慢性AF者則應(yīng)在體外循環(huán)心臟手術(shù)同時進行房顫的外科治療［11］。對于術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)的研究提示，心肌細胞在術(shù)后早期的不應(yīng)期縮短，導(dǎo)致折返環(huán)減小，因此在消融線之間可發(fā)生折返而造成房顫復(fù)發(fā)。據(jù)此可推斷當(dāng)左心房過大時，在消融線之間就會有足夠的空間容納折返環(huán)的產(chǎn)生。因此，有作者［12］建議，對于巨大左心房（左心房直徑＞60mm）應(yīng)施行心房減容術(shù)以提高房顫的手術(shù)效果。作者對于此類巨大左心房患者（左心房橫徑＞60mm）術(shù)中常規(guī)探查左心房有無血栓，充分清除血栓后行左心房折疊術(shù)。所有患者術(shù)中皆放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線，并在停止體外循環(huán)前靜脈給予鹽酸胺碘酮（可達龍）300 mg負(fù)荷劑量。文獻報道行心臟瓣膜置換或整形手術(shù)的心房顫動患者圍術(shù)期口服胺碘酮可明顯提高患者術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率、維持竇性心律時間、降低快速心房顫動及室性心律失常發(fā)生率，對心室率的控制滿意，減少重癥監(jiān)護病房入住時間無明顯不良反應(yīng)。根據(jù)心率調(diào)整用量，總量不超過900～1200mg/d。當(dāng)患者能進食后，改成口服鹽酸胺碘酮200～600mg/d，并持續(xù)使用3個月。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯存在，鹽酸胺碘酮予以減至最低停用，并使用心外膜臨時起搏開啟保護模式，23例患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)作惡性心律失常。

文獻報道［13］AF射頻消融術(shù)后早期可發(fā)生急性心臟穿孔、壓塞、左房血栓形成和血栓栓塞、肺靜脈狹窄、食道心房瘺、支氣管心房瘺、房性心律失常、膈神經(jīng)損傷、心臟損傷后綜合征及冠狀動脈缺血等并發(fā)癥。本研究術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生一例消融術(shù)后并發(fā)癥。

AF消融術(shù)后血栓栓塞的并發(fā)癥主要原因有血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落等，為避免術(shù)中栓塞，本組患者均在阻斷升主動脈心臟停跳后，徹底清除血栓后消融；同時加強射頻消融儀器的維護，保證輸出穩(wěn)定功率，使消融經(jīng)過路線處心內(nèi)膜顏色呈乳白色，避免血栓及栓塞的形成。孟旭等報道，AF病程＜2年的患者，術(shù)后12個月竇性心律維持率明顯高于病程＞2年患者。研究通過隨機對照的方法評價了人工瓣環(huán)置入和迷宮III型手術(shù)治療退行性二尖瓣瓣環(huán)擴張伴發(fā)心房顫動的手術(shù)安全性，提出額外的迷宮III型手術(shù)未增加二尖瓣環(huán)成形的手術(shù)風(fēng)險，并有更好的療效，建議在有經(jīng)驗的心臟中心，在實施二尖瓣成形手術(shù)的同時應(yīng)積極治療伴發(fā)性心房顫動。

左房內(nèi)徑、病程與AF消融術(shù)后療效有密切關(guān)系，消融的透壁性也是影響效果的因素之一，另外有人認(rèn)為老年、AF病程＞5年、左心房內(nèi)徑＞60mm以及中至重度的三尖瓣關(guān)閉不全是影響雙極射頻迷宮手術(shù)療效的危險因素。因本組病例均選用單級消融，無雙極消融數(shù)據(jù)。關(guān)于治療AF效果好壞的分界線，Melo［14］等認(rèn)為是AF病程為4年和左心房內(nèi)徑為55mm，而Stulak［15］等則提出左心房內(nèi)徑為50mm，并指出左心房內(nèi)徑＞50mm的AF復(fù)發(fā)率為左房內(nèi)徑＜50mm的2倍。根據(jù)王輝山、汪曾煒等統(tǒng)計學(xué)分析AF病程5年、左房內(nèi)徑為60mm是雙極射頻迷宮手術(shù)治療合并心臟病慢性房顫效果好壞的分界線。本研究結(jié)果認(rèn)為左心房內(nèi)徑＞60mm，AF病程＞5年的患者基本無恢復(fù)竇性心律的希望，因此對于病程＞5年患者并未行射頻消融術(shù)治療，而是口服藥物控制，定期隨訪。

房顫需要行外科射頻消融的患者，本資料通過術(shù)前嚴(yán)密篩選，對于左心房內(nèi)徑＞60mm，房顫病史＞5年的患者未再行手術(shù)治療；術(shù)中嚴(yán)格按照既定消融線路充分進行消融，放置心外膜臨時起搏器；術(shù)后維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，全程應(yīng)用可達龍控制心律失常等措施，41例房顫患者術(shù)后隨訪3個月均未發(fā)作房顫。對于房顫患者，良好的圍手術(shù)期處理能獲得更好的房顫控制效果。

［1］賀繼剛,李洪榮,桂龍升,等.瓣膜置換手術(shù)同期直視射頻消融治療房顫影響因素分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(1)： 5-6.

［2］Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation Ⅱ Surgical technique of the maze Ⅲ procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110(2)：485-495.

［3］吳信.完全性肺靜脈異位引流術(shù)后肺靜脈梗阻.心血管外科雜志(電子版),2015,4(3)：166-167.

［4］Prasad SM,Maniar HS,Schuessler RB,et al.Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart.J Thorac Cardiovasc Surg,2002.124：708-713.

［5］Kosakai Y, Treatment of atrial fibrillation using the maze procedure：the Japanese experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12：44-52.

［6］Tan AY,Li H,Wachsmann-Hogiu S,et al.Autonomic innervation and segmtal muscular disconnections at the human pulmonary vein-atrial junction：implicationsfor catheter ablation of atrialpulmonary vein junction.J Am Coll Cardiol,2006,48：132-143.

［7］Knaut M,Spitzer SG,Karolyi L,et al.Intraoperative microwave ablation for curative treatment of atrial fibrillation in open heart Surgery.The MICRO-STAF and MICRO-PASS pilot trial. Thorac Cardiovasc Surg,1999,47(suppl in)：379

［8］Haissaguerre M,Sanders P,Hocini M,et al.Catheter ablation of long-lasting persistent atrial-fibrillation：critical structures for termination.J Cardiovasc Electrophysiol,2005.16：1125-1137.

［9］Wolf RK,Schneebeger EW,Osterday R,et al.Video assisted bilateral pulmonary Vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation.J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130：797-802.

［10］Sirak J, Jones D, Sun B, et al. Toward a definiltive,totally thoraeoscopic procedure for atrial fibrillation.Ann Thorae Surg, 2008, 86：1960-1964.

［11］Melo M,Santiago T,Aguiar C,et al.Surgery for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease.Resultsof five years from the international registry of atrial fibrillation surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135：863-869.

［12］Cox JL,Schuessler RB,Lappas DG,et al.An 8.5 years clinical experiene with surgery for atrial fibrillation.Ann Surg,1996,224：267.

［13］王茂生,張鏡芳,黃健,等.合并巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)62例.中華胸心血管外科雜志,2003,19(4)：203-205.

［14］Melo M,Santiago T,Aguiar c,et al.Surgery for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease.Resultsof five years from the international registy of atrial fibrillation surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135：863-869.

［15］Stulak JM,Sandt TM 3rd,Dearani JA.et al.Ten years experience with Coxmaze procedure for atrial fibrillation：how do we define Success Ann Thorac Surg,2007,83：1319-1325.

ObjectiveTo discuss the surgical treatment for AF patients.MethodsAll 41 patients with atrial fi brillation in our department were enrolled，all of them were treated with catheter ablation between January 2014 and December 2015，temporary epicardial pacemaker were placed in surgery. Cordarone were used in all processes，3-month follow-up were made.Results41 patients were discharged and were followed up for three months without recurrence of atrial fibrillation.Conclusion41 patients with atrial fibrillation can get better treatment through good treatment in preoperative，intraoperative and postoperative.

Atrial fi brillation Catheter ablation Perioperative

江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目（XK201118）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科

*通信作者