平臺(tái)理論視角下的互聯(lián)網(wǎng)與“分級(jí)診療”

杜 創(chuàng)

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836

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·互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療·

平臺(tái)理論視角下的互聯(lián)網(wǎng)與“分級(jí)診療”

杜 創(chuàng)

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836

本文運(yùn)用產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的平臺(tái)理論對(duì)當(dāng)前我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療的難點(diǎn)、互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的可能性及其可行模式進(jìn)行了分析，得出結(jié)論：分級(jí)診療的主要障礙為事業(yè)單位體制下醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系、醫(yī)院分級(jí)管理制度與醫(yī)院平臺(tái)正外部性三者的相互作用，使三甲醫(yī)院“強(qiáng)者愈強(qiáng)”、基層“弱者愈弱”；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)促進(jìn)醫(yī)生走出體制自由執(zhí)業(yè)，有助于破除傳統(tǒng)醫(yī)院平臺(tái)的正外部性，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)采取雙層結(jié)構(gòu)，“大平臺(tái)套小平臺(tái)”，是推動(dòng)分級(jí)診療的可行模式。

分級(jí)診療； 平臺(tái)理論； 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

2015年12月，第二屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)在浙江烏鎮(zhèn)召開(kāi)，習(xí)近平總書(shū)記出席并講話，肯定了“網(wǎng)上醫(yī)院”等新型業(yè)態(tài)[1]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)：互聯(lián)網(wǎng)給人們的生產(chǎn)生活帶來(lái)巨大變化，對(duì)很多領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展起到很強(qiáng)帶動(dòng)作用，要用好互聯(lián)網(wǎng)帶來(lái)的重大機(jī)遇，深入實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略[2]。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，亟待創(chuàng)新發(fā)展以實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制的重大突破。一方面，分級(jí)診療是重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要制度安排，但試點(diǎn)效果仍不明顯；另一方面“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療成為當(dāng)前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域創(chuàng)新的重要概念。因此，分級(jí)診療與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合就成為未來(lái)重要的改革創(chuàng)新點(diǎn)。那么，互聯(lián)網(wǎng)有沒(méi)有可能促進(jìn)分級(jí)診療？互聯(lián)網(wǎng)推動(dòng)分級(jí)診療的可行模式是什么？本文嘗試從產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的平臺(tái)理論視角對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 平臺(tái)理論

近十多年來(lái)，產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)越來(lái)越重視對(duì)平臺(tái)的研究。所謂平臺(tái)，即市場(chǎng)交易的物理場(chǎng)所，或促進(jìn)市場(chǎng)交易的媒介。最原始的“平臺(tái)”是農(nóng)村集市或城市菜市場(chǎng)。平臺(tái)有三個(gè)基本特征：一是市場(chǎng)組織者搭平臺(tái)，為普通交易中的買(mǎi)賣(mài)雙方提供多種產(chǎn)品或服務(wù)。二是平臺(tái)有正外部性，如集市和菜市場(chǎng)周?chē)木用?潛在買(mǎi)家)越多，需求更旺盛，對(duì)商家越有利；反過(guò)來(lái)，集市和菜市場(chǎng)里的商戶越多，對(duì)買(mǎi)家而言選擇的范圍就更廣。這是雙邊的正外部性，正外部性與邊際成本是否為0無(wú)關(guān)。三是雙側(cè)壟斷定價(jià)，普通交易買(mǎi)賣(mài)雙方利用平臺(tái)需要付費(fèi)，平臺(tái)組織兩側(cè)具有定價(jià)能力。[3]

2015年7月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中“平臺(tái)”一詞出現(xiàn)六十余次，可見(jiàn)其重要性?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)與普通平臺(tái)并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，只不過(guò)是抽象的“集市”。任何平臺(tái)都需要解決兩個(gè)問(wèn)題：(1)最優(yōu)價(jià)格結(jié)構(gòu)，通俗講為商業(yè)模式。平臺(tái)為普通交易提供便利，從而向買(mǎi)方和賣(mài)方收費(fèi)。研究表明，雖然平臺(tái)的收益是對(duì)買(mǎi)方和賣(mài)方收費(fèi)的總和，但價(jià)格結(jié)構(gòu)很重要。[4]比如，互聯(lián)網(wǎng)門(mén)戶對(duì)消費(fèi)者一側(cè)幾乎是完全免費(fèi)的，而通過(guò)廣告來(lái)盈利；Windows系統(tǒng)則相反，對(duì)應(yīng)用程序開(kāi)發(fā)商免費(fèi)，而向消費(fèi)者收費(fèi)。平臺(tái)對(duì)每一次普通交易額外收費(fèi)，與政府課征增值稅類(lèi)似。但增值稅實(shí)際稅負(fù)取決于供求力量對(duì)比，與名義上對(duì)買(mǎi)方或賣(mài)方征收無(wú)關(guān)，價(jià)格結(jié)構(gòu)不重要；因?yàn)槌袚?dān)名義稅負(fù)的一方可以變動(dòng)交易價(jià)格，將稅負(fù)轉(zhuǎn)嫁給另一方。而平臺(tái)的交易各方操作類(lèi)似的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁行為受到一系列限制。[4]如因銀行的作用，商家并不能因?yàn)橄M(fèi)者使用信用卡(不使用現(xiàn)金)，就按更高的價(jià)格出售商品。(2)平臺(tái)有正外部性，買(mǎi)家參與，往往是看重平臺(tái)匯聚了大量賣(mài)家；而賣(mài)家之所以進(jìn)駐，也只是因?yàn)槠脚_(tái)匯聚了大量買(mǎi)家。在競(jìng)爭(zhēng)性環(huán)境中，平臺(tái)要做大，就無(wú)法回避“雞生蛋還是蛋生雞”的問(wèn)題。[5]解決的思路首先要破除外部性，具體策略包括掌握核心資源、“招牌會(huì)員”[6]；其次考慮價(jià)格結(jié)構(gòu)，應(yīng)從免費(fèi)一側(cè)做起[7]；或先收取單次使用費(fèi)，積累到一定規(guī)模再收會(huì)員費(fèi)[8]等。

2 平臺(tái)視角下分級(jí)診療的難點(diǎn)及原因分析

任何企業(yè)或組織都連接著生產(chǎn)要素(員工)和消費(fèi)者兩側(cè)。但不是所有企業(yè)或組織都是平臺(tái)，因?yàn)楹苌儆衅髽I(yè)或組織對(duì)生產(chǎn)要素和消費(fèi)者兩側(cè)都有定價(jià)能力；而且，生產(chǎn)可能與消費(fèi)存在著物理距離，消費(fèi)者與企業(yè)或組織內(nèi)部員工不直接接觸，不存在正外部性。在醫(yī)療服務(wù)提供中，生產(chǎn)和消費(fèi)同時(shí)發(fā)生，且醫(yī)生和患者直接接觸，這兩側(cè)之間存在正外部性。一般而言，醫(yī)生診治的患者量越大，病例類(lèi)型越多，越容易積累經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)術(shù)提高越快；而從患者角度看，醫(yī)院科室越齊全，簽約醫(yī)生越多，越容易處理各種并發(fā)癥，這也是醫(yī)院服務(wù)水平高的信號(hào)。

醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)除了具有正外部性外，公立醫(yī)院 “雙向壟斷”的特征亦符合平臺(tái)的定義。對(duì)于患者而言，醫(yī)院控制著絕大多數(shù)處方藥的開(kāi)方權(quán)、銷(xiāo)售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)保的資格，處于賣(mài)方壟斷地位，患者缺乏議價(jià)能力；對(duì)于藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)商而言，醫(yī)院處于銷(xiāo)售的終端，處于買(mǎi)方壟斷地位，數(shù)量眾多的醫(yī)藥企業(yè)議價(jià)能力受到極大限制。[9]另外，醫(yī)生是公立醫(yī)院的生產(chǎn)要素，在單位體制下依附于公立醫(yī)院。因此在醫(yī)院與醫(yī)生的雇傭關(guān)系中，公立醫(yī)院同樣處于買(mǎi)方壟斷地位。

1989年，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行)》(衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào))，規(guī)定醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)。各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等；在衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。醫(yī)院分級(jí)管理制度旨在調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理利用衛(wèi)生資源，但在實(shí)際操作過(guò)程中卻限制了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)了衛(wèi)生資源配置的高度集中，而處于金字塔頂端的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量非常有限，且絕大多數(shù)為公立醫(yī)院。同時(shí)，在事業(yè)單位體制下稀缺的編制配額限制了公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，造成了衛(wèi)生人力市場(chǎng)上三級(jí)醫(yī)院較強(qiáng)的買(mǎi)方壟斷力。因此，成為大型公立醫(yī)院的職工是醫(yī)生的最優(yōu)選擇，次優(yōu)選擇則是在較低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就職，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量相對(duì)較少，甚至放棄依賴(lài)診療平臺(tái)而從事藥械銷(xiāo)售等。另外，獨(dú)立開(kāi)辦診所也可以作為診療平臺(tái)，盡管名義上是放開(kāi)的，但實(shí)際上面臨許多潛規(guī)則。[10]

衛(wèi)生人力市場(chǎng)上的正向匹配和醫(yī)院分級(jí)制度，對(duì)居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了明顯的信號(hào)導(dǎo)向，即醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)療條件隨著醫(yī)院的級(jí)別而逐級(jí)提升，就醫(yī)的選擇傾向自然明確。隨著居民收入水平不斷提高，醫(yī)療保障制度逐步完善，病人流向三級(jí)醫(yī)院的情況將加劇，而且被傳統(tǒng)醫(yī)院平臺(tái)的正外部性進(jìn)一步強(qiáng)化。大型公立醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平越高，吸引的患者越多；吸引的患者越多，反過(guò)來(lái)又會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)這些醫(yī)院醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的技術(shù)水平相對(duì)較低，吸引的患者較少；吸引的患者越少，反過(guò)來(lái)也會(huì)進(jìn)一步減弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。于是，強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱，積重難返(圖1)。在這種背景下(尤其是平臺(tái)正外部性的復(fù)雜相互作用)，無(wú)論是衛(wèi)生行政監(jiān)管層、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反向?qū)Я髡?行政命令大醫(yī)院醫(yī)生下基層、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)基層傾斜)，還是個(gè)別大醫(yī)院醫(yī)生出于“理想、情懷”扎根基層，都難以扭轉(zhuǎn)這種就診流向。

圖1 分級(jí)管理制度下醫(yī)院平臺(tái)正外部性的后果

由此可見(jiàn)，分級(jí)診療推進(jìn)緩慢的主要原因是：事業(yè)單位體制下醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院的依附、醫(yī)院分級(jí)管理制度以及醫(yī)院平臺(tái)的正外部性的相互作用。其實(shí)目前提到的“分級(jí)診療”，本身就帶了醫(yī)院“分級(jí)”管理的痕跡，行政色彩濃厚，更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是 “分工診療”。

一方面，僅有醫(yī)院平臺(tái)的正外部性，并不足以造成分級(jí)診療困境。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院平臺(tái)也有正外部性，一定程度也造成了醫(yī)院市場(chǎng)的集中趨勢(shì)。比如，近30年來(lái)，美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)集中度逐漸增強(qiáng)[11]，但總體上沒(méi)有出現(xiàn)病人向大醫(yī)院集中、中小醫(yī)院乏人問(wèn)津的趨勢(shì)。重要區(qū)別在于：一是發(fā)達(dá)國(guó)家沒(méi)有醫(yī)院分級(jí)制度限制競(jìng)爭(zhēng)(有民間開(kāi)展的醫(yī)院評(píng)審，如JCI，但一般只是區(qū)分合格、不合格，并沒(méi)有將醫(yī)院分為一、二、三級(jí))；二是醫(yī)生與醫(yī)院并非依附關(guān)系，一般可以自由執(zhí)業(yè)；三是醫(yī)療服務(wù)提供平臺(tái)是競(jìng)爭(zhēng)性的。比如醫(yī)生可以獨(dú)立開(kāi)辦診所，同時(shí)與多家醫(yī)院簽約，具有多重選擇。當(dāng)然，選擇單平臺(tái)還是多平臺(tái)執(zhí)業(yè)，取決于醫(yī)生在價(jià)格與數(shù)量之間的權(quán)衡。假設(shè)各平臺(tái)提供的服務(wù)略有差異，醫(yī)生如果只選擇一家平臺(tái)，必然可選報(bào)酬最高的；選擇第二家，單次報(bào)酬會(huì)降下來(lái)，但能更好利用不同平臺(tái)的正外部性，積累患者量。從而出現(xiàn)多層次的市場(chǎng)分布：醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通常只能選擇單平臺(tái)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生則往往有多個(gè)平臺(tái)可供選擇。這樣的制度安排就不會(huì)使優(yōu)秀醫(yī)生向少數(shù)大型醫(yī)院集中。因?yàn)楦吣曩Y醫(yī)生可以跟大醫(yī)院保持契約關(guān)系，以獲得大醫(yī)院與患者之間的正外部性，同時(shí)開(kāi)設(shè)個(gè)人診所，實(shí)現(xiàn)更高的報(bào)酬水平。

另一方面，僅用事業(yè)單位體制和醫(yī)院分級(jí)管理制度也難以解釋分級(jí)診療推進(jìn)緩慢。正是傳統(tǒng)醫(yī)院的正外部性造成大型公立醫(yī)院越來(lái)越強(qiáng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來(lái)越弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱分化成為穩(wěn)定狀態(tài)難以打破。此時(shí)，即使從政策上放開(kāi)醫(yī)生多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)，走出體制的醫(yī)生短期內(nèi)也難以吸引到足夠患者，僅有極少數(shù)知名度高的醫(yī)生才可能在體制外生存。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療無(wú)法真正起到示范作用。因此，需要真正強(qiáng)有力的平臺(tái)助推自由執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)從“壞”的均衡向“好”的均衡過(guò)渡。

3 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)促進(jìn)分級(jí)診療：可能性

根據(jù)平臺(tái)理論，解決“雞生蛋、蛋生雞”問(wèn)題的思路首先要破除外部性。一是利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)匯聚核心資源。國(guó)內(nèi)一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，從醫(yī)療外圍服務(wù)或醫(yī)療體制痛點(diǎn)入手，已經(jīng)積累了一定的資源，尤其是患者群。比如很多以提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)為主的網(wǎng)站，注冊(cè)患者規(guī)模龐大，一旦時(shí)機(jī)成熟，加上合理的機(jī)制，是有可能發(fā)揮導(dǎo)流作用的。而在醫(yī)生這一側(cè)，目前離開(kāi)體制開(kāi)展自由執(zhí)業(yè)的多是高年資的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，但分散在全國(guó)各地；而借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)有可能整合有限的核心資源，實(shí)現(xiàn)最大程度的外溢效應(yīng)。二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可以采取更靈活的價(jià)格結(jié)構(gòu)。目前部分公立醫(yī)院可以利用過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、紅包、回扣等方式，突破醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥價(jià)格管制，但其價(jià)格結(jié)構(gòu)是扭曲的。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)盡管無(wú)法改變醫(yī)藥價(jià)格管制本身，但有更大的緩沖空間以設(shè)計(jì)醫(yī)生報(bào)酬、平臺(tái)本身的收費(fèi)等，從而優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)、吸引醫(yī)生患者加入。而且，與公立醫(yī)院相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可依賴(lài)更加靈活的資本市場(chǎng)，具有更大的融資項(xiàng)目試錯(cuò)空間。

當(dāng)然，以上提到的是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)促進(jìn)分級(jí)診療的可能性，而非必然性。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)還面臨一系列政策法規(guī)限制和現(xiàn)實(shí)約束，影響其潛力發(fā)揮。核心問(wèn)題是在線診療的合法合規(guī)性：一方面診療主體必須是醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷。這是實(shí)質(zhì)性的層面，不太可能松動(dòng)，而且會(huì)影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)選擇什么樣的模式。另一方面是“網(wǎng)上診斷”診療形式的合法合規(guī)性。診斷無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng)還是通過(guò)視頻、電話，其實(shí)只是形式問(wèn)題?！痘ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》(衛(wèi)生部令第66號(hào))第十二條規(guī)定：“不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動(dòng)”，或有人以此為據(jù)，質(zhì)疑互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的合法性。不過(guò)需要注意其適用范圍，該辦法第二條規(guī)定：“在中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動(dòng),適用本辦法。本辦法所稱(chēng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)是指通過(guò)開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、預(yù)防保健知識(shí)網(wǎng)站或者在綜合網(wǎng)站設(shè)立預(yù)防保健類(lèi)頻道向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療保健信息的服務(wù)活動(dòng)。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診咨詢、視頻醫(yī)學(xué)教育等互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)的,按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！睆纳鲜龇ㄒ?guī)條文明顯可以看出，遠(yuǎn)程醫(yī)療不適用該辦法。不太明顯的是，第二句界定了開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、開(kāi)辦預(yù)防保健知識(shí)網(wǎng)站、在綜合網(wǎng)站設(shè)立預(yù)防保健類(lèi)頻道屬于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)”的三種情況。從條文上論證不難得出結(jié)論：專(zhuān)門(mén)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不屬于上述三種情況?！胺o(wú)禁止即可為”，“網(wǎng)上診斷”的形式并不是問(wèn)題。

另外，盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)有助于破除傳統(tǒng)醫(yī)院平臺(tái)的正外部性、推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，有促進(jìn)分級(jí)診療的可能性；但互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的正外部性可能比傳統(tǒng)醫(yī)院平臺(tái)更強(qiáng)，會(huì)不會(huì)最終形成“超級(jí)醫(yī)院”，反而阻礙了分級(jí)診療？如本文前面所述，國(guó)內(nèi)分級(jí)診療推進(jìn)緩慢是三因素相互作用的結(jié)果，僅有(醫(yī)院)平臺(tái)的正外部性并不會(huì)造成分級(jí)診療困境?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)除了具有平臺(tái)正外部性外，并不存在事業(yè)單位體制和醫(yī)院分級(jí)管理制度這兩項(xiàng)行政管制的問(wèn)題，醫(yī)生不必依附于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，競(jìng)爭(zhēng)保證了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不會(huì)走到分級(jí)診療的反面。但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果會(huì)不會(huì)走向“壟斷”呢？這與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)。

4 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)促進(jìn)分級(jí)診療：模式選擇

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的范疇較廣，如健康資訊、在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)、在線診療、預(yù)約上門(mén)、醫(yī)院信息化(就醫(yī)流程優(yōu)化)、醫(yī)生輔助系統(tǒng)、可穿戴設(shè)備(慢病管理)、醫(yī)藥電商等。但對(duì)分級(jí)診療而言，核心在于在線診療。如果互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)只是為特定大型公立醫(yī)院服務(wù)，促進(jìn)其網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電子支付等流程優(yōu)化，則不僅無(wú)法助推分級(jí)診療，反而會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化這些醫(yī)院的既有優(yōu)勢(shì)。

4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)納入監(jiān)管框架?！秶?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào))指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)(統(tǒng)稱(chēng)信息化技術(shù))，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。該文件同時(shí)鼓勵(lì)各地探索建立基于區(qū)域人口健康信息平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。這說(shuō)明監(jiān)管層已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：理想的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)不是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的一對(duì)多的形式，而應(yīng)該是平臺(tái)兩側(cè)都有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多對(duì)多形式。

對(duì)于多對(duì)多的平臺(tái)形式而言，平臺(tái)一側(cè)是多家三甲醫(yī)院，另一側(cè)是多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再面對(duì)患者(圖2)。平臺(tái)一側(cè)三甲醫(yī)院數(shù)量越多，則可以涵蓋的疑難專(zhuān)科數(shù)量越多，平臺(tái)另一側(cè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入平臺(tái)的積極性就越高，因?yàn)楦赡芙柚撈脚_(tái)解決疑難重癥，從而可以充分發(fā)揮平臺(tái)兩側(cè)之間的正外部性。平臺(tái)一側(cè)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量越多，其規(guī)模效應(yīng)越明顯，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的任何特定種類(lèi)的疑難雜癥，平臺(tái)另一側(cè)某家三甲醫(yī)院可以共享。

圖2 有正外部性的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)

對(duì)于一對(duì)多的形式而言，大型公立醫(yī)院自建平臺(tái)，對(duì)應(yīng)若干基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再面對(duì)線下患者(圖3)。該形式下的平臺(tái)缺乏正外部性，其主要原因在于許多地方還沒(méi)有出現(xiàn)“合適的”第三方平臺(tái)。對(duì)于平臺(tái)而言，價(jià)格結(jié)構(gòu)很關(guān)鍵。政府搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)是政府會(huì)明確認(rèn)識(shí)到平臺(tái)的正外部性；但劣勢(shì)同樣明顯：信息不對(duì)稱(chēng)使得政府很難定準(zhǔn)價(jià)格結(jié)構(gòu)。如果是一家三甲醫(yī)院參與，雖然有可能定準(zhǔn)價(jià)格，但不可能把平臺(tái)的正外部性內(nèi)部化。破題的關(guān)鍵還是社會(huì)力量第三方平臺(tái)。更重要的是，在促進(jìn)分級(jí)診療方面，即使理想的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)也只是在堅(jiān)持醫(yī)院分級(jí)管理制度前提下，充分利用了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間(三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間)的正外部性。而在這個(gè)架構(gòu)中，患者主動(dòng)性發(fā)揮不足，最終會(huì)影響平臺(tái)的吸引力。

圖3 無(wú)正外部性的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)

4.2 在線診療：雙層平臺(tái)結(jié)構(gòu)

第三方(社會(huì))力量搭建的在線診療平臺(tái)，更可能促進(jìn)分級(jí)診療。這種在線診療平臺(tái)，有特殊的雙層結(jié)構(gòu)。為了理解其特征，本文以在線診療平臺(tái)的起源——美國(guó)Teladoc公司為例予以說(shuō)明。Teladoc 創(chuàng)立于2002年，是美國(guó)第一家從事遠(yuǎn)程在線診療的公司，已于2015年7月1日在紐交所上市。Telodoc 的特點(diǎn)是其雙層結(jié)構(gòu)：Teladoc Inc.和TelaDoc Physicians, P.A.。兩者都是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，Teladoc Inc.是大平臺(tái)，維系個(gè)體患者和公司會(huì)員，但對(duì)會(huì)員的具體醫(yī)療服務(wù)(電話或視頻咨詢服務(wù))由TelaDoc Physicians, P.A.提供。TelaDoc Physicians, P.A.是小平臺(tái)，直接聯(lián)系眾多醫(yī)生，并從Teladoc, Inc.購(gòu)買(mǎi)管理服務(wù)。[12]通俗地講，就是“大平臺(tái)套小平臺(tái)”(圖4)。

圖4 Teladoc 在線診療平臺(tái)結(jié)構(gòu)

為什么會(huì)形成這樣特殊的雙層結(jié)構(gòu)呢？法律限制可能是主要原因。Teladoc Inc. 不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能直接提供醫(yī)療服務(wù)；必須與一個(gè)或多個(gè)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽約，由醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)。TelaDoc Physicians, P.A. 正是這樣的協(xié)會(huì)，其與執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間，可以是雇傭關(guān)系，也可以是合約關(guān)系。而且，TelaDoc Physicians, P.A.不具備管理專(zhuān)長(zhǎng)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能力，也需要Teladoc Inc. 。因此，Teladoc雙層平臺(tái)結(jié)構(gòu)有其必然性。提供醫(yī)療服務(wù)的主體必須是醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此類(lèi)限制在中國(guó)法律法規(guī)中也有所體現(xiàn)。總之，雙層平臺(tái)結(jié)構(gòu)是現(xiàn)實(shí)選擇，可以合法規(guī)避互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律障礙。

2015年開(kāi)始國(guó)內(nèi)有了類(lèi)似嘗試，如微醫(yī)集團(tuán)計(jì)劃利用互聯(lián)網(wǎng)搭建分級(jí)診療平臺(tái)，在“大平臺(tái)套小平臺(tái)”的結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行了本土化改良。大平臺(tái)是微醫(yī)集團(tuán)，微醫(yī)通過(guò)多個(gè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)(小平臺(tái))，將大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連接起來(lái)。理想的模式是，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員來(lái)自不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有三甲醫(yī)院的頂級(jí)醫(yī)生，也有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生，同時(shí)還配備助理人員，負(fù)責(zé)分診工作。[13]該模式基于醫(yī)生是體制內(nèi)單位人的現(xiàn)狀而創(chuàng)建。作為社會(huì)力量搭建的第三方平臺(tái)，微醫(yī)集團(tuán)強(qiáng)調(diào)小平臺(tái)(專(zhuān)家團(tuán)隊(duì))內(nèi)醫(yī)生之間的互補(bǔ)，在一定程度上消解醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院的依附關(guān)系，更有可能探索出合理的平臺(tái)價(jià)格結(jié)構(gòu)。但難點(diǎn)是：大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搭建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)小平臺(tái)的動(dòng)力是什么？目前小團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)患匹配(分級(jí)診療)的方式是人工匹配，如何提高匹配效率乃至實(shí)現(xiàn)部分自動(dòng)化？這些問(wèn)題都有待進(jìn)一步研究探索。

隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象增多，對(duì)執(zhí)業(yè)平臺(tái)的需求就更加旺盛。新興的醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生工作室是可選的方式，但這些小平臺(tái)的部分醫(yī)療業(yè)務(wù)如何與醫(yī)院對(duì)接則需要類(lèi)似微醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)充當(dāng)大平臺(tái)角色?？傊柚ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)整合各種創(chuàng)新力量，可能是未來(lái)的趨勢(shì)(圖5)。大平臺(tái)既可以通過(guò)社會(huì)力量或第三方，無(wú)論機(jī)構(gòu)或個(gè)體，也可以在傳統(tǒng)診療體制下的分級(jí)診療模式下提供。

圖5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的可能圖景

與遠(yuǎn)程醫(yī)療模式相比，在線診療平臺(tái)采取雙層結(jié)構(gòu)，將對(duì)分級(jí)診療有更大的促進(jìn)作用。一方面，通過(guò)大平臺(tái)套小平臺(tái)，患者可以直接選擇小的團(tuán)隊(duì)，實(shí)際上淡化了醫(yī)院分級(jí)管理制度和公立醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人力資源的壟斷，促進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間保持契約關(guān)系，而非依附關(guān)系。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，主體仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)(小平臺(tái))；互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)只是提供管理服務(wù)。因此，即使互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的規(guī)模增大，也難以壟斷醫(yī)生資源，形成“超級(jí)醫(yī)院”、“超級(jí)壟斷”，走向分級(jí)診療的反面。

5 結(jié)論與建議

本文運(yùn)用平臺(tái)理論，分析了當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療的難點(diǎn)、互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的可能性及現(xiàn)實(shí)途徑。分級(jí)診療推進(jìn)緩慢的主要原因在于事業(yè)單位體制下醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系、醫(yī)院分級(jí)管理制度、醫(yī)院平臺(tái)正外部性，三者相互作用，使三甲醫(yī)院“強(qiáng)者愈強(qiáng)”、基層“弱者愈弱”?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)幫助醫(yī)生走出體制，自由執(zhí)業(yè)，有助于破除傳統(tǒng)醫(yī)院平臺(tái)正外部性，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)采取雙層結(jié)構(gòu)，“大平臺(tái)套小平臺(tái)”，是推動(dòng)分級(jí)診療的可行模式?；诖?，提出以下相關(guān)建議。

第一，對(duì)在線診療的法律監(jiān)管應(yīng)采取“堅(jiān)持資質(zhì)、放開(kāi)形式”的原則。所謂“堅(jiān)持資質(zhì)”，就是網(wǎng)上診斷和面對(duì)面診斷都必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)者不能做出醫(yī)學(xué)診斷，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能雇傭醫(yī)生從事醫(yī)療服務(wù)。所謂“放開(kāi)形式”，就是網(wǎng)上診斷本身只是形式，不宜禁止。至于網(wǎng)上診斷是否符合醫(yī)學(xué)規(guī)律、是否有效果，或哪些病種更有效果，這些都由醫(yī)院、醫(yī)生專(zhuān)業(yè)判斷，由患者選擇，政府不必干預(yù)。堅(jiān)持這樣的監(jiān)管原則，并不會(huì)阻礙第三方社會(huì)力量搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)；因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)可以同醫(yī)生建立契約關(guān)系(不同于雇傭關(guān)系)，形成“大平臺(tái)套小平臺(tái)”的雙層結(jié)構(gòu)。堅(jiān)持這樣的監(jiān)管原則，還可以避免形成“互聯(lián)網(wǎng)超級(jí)醫(yī)院”。

第二，減少對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的直接行政干預(yù)。真正貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記講話精神，推動(dòng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略；真正貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院簡(jiǎn)政放權(quán)、推動(dòng)“大眾創(chuàng)業(yè)萬(wàn)眾創(chuàng)新”和促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”的精神，允許社會(huì)力量在不違反法律的前提下，搭建各種形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)。尊重行業(yè)首創(chuàng)精神，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療適用的病種范圍、業(yè)務(wù)范圍等，只要不涉及財(cái)政資金投向，少出臺(tái)所謂“指導(dǎo)意見(jiàn)”，允許試錯(cuò)，才有創(chuàng)新發(fā)展。尤其是，互聯(lián)網(wǎng)本質(zhì)上就是要突破地域限制，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展，若再以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為名，要求各三級(jí)醫(yī)院按劃片范圍與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，不僅無(wú)法充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的正外部性，且恐為“削足適履”。

第三，實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)“區(qū)域注冊(cè)”，解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)障礙。推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不需要人大修法，甚至也無(wú)需修改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》?？尚械淖龇ㄊ牵雠_(tái)允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)范性文件，政策相對(duì)放寬，傾向于只須備案，無(wú)須原注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。但這在操作上仍較為煩瑣。更簡(jiǎn)單的辦法是：直接將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)為某行政區(qū)域，如“某省內(nèi)全部醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”，甚至“中國(guó)大陸全部醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”。這并不違反《暫行辦法》，也不違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。

致謝

研究助理夏雨青協(xié)助搜集了國(guó)外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療案例原始資料。

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[2] 徐雋. 要用好互聯(lián)網(wǎng)帶來(lái)的重大機(jī)遇 深入實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略[N]. 人民日?qǐng)?bào), 2015-12-17(1).

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(編輯 謝宇)

Internet and “tiered health care system” in China: A platform theory perspective

DUChuang

InstituteofEconomics,ChineseAcademyofSocialSciences,Beijing100836,China

We explore the difficulty of the possibility of the way to a “tiered health care system” in China. This means that high-end hospitals treat “serious” diseases and community ones and/or individual clinics focus on “non-serious” diseases. The exploration is done using a new theoretical framework in industrial economics, the platforms theory. The research achieved three main results which are as follows: Firstly, it shows that three main obstacles to build a “tiered health care system” comprise the employment relationship between doctors and hospitals, hierarchical hospital system, and positive hospital platform externalities, whose interaction enhance the high-end hospitals to be stronger and community ones to become weaker. Secondly, internet medical platforms will help doctors to leave the high-end public hospitals, build individual clinics, and thus achieve a “tiered health care system”. Finally, the “two-tier structure”, adopted by some internet medical platforms, is a possible way to build the “tiered health care system”, and means a large platform including many small professional platforms on one hand and patients on the other hand.

Tiered health care system; Platform theory; Internet medical

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(14BGL145)

杜創(chuàng)，男(1978年—)，博士，副研究員，主要研究方向?yàn)楫a(chǎn)業(yè)組織理論、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與政策。 E-mail: duchovry@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.009

2015-12-25

2016-01-04