全科醫(yī)療特征功能的評價、影響因素分析及政策涵義

梁 媛匡 莉 梅 潔 趙婧革 汪雨潭 LiLi

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

全科醫(yī)療特征功能的評價、影響因素分析及政策涵義

梁 媛1*匡 莉1梅 潔1趙婧革1汪雨潭1LiLi2

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

目的：全科醫(yī)療特征功能是構成基礎保健高績效的基礎，是區(qū)別于?？漆t(yī)療的核心所在。本研究將測量全科醫(yī)療特征功能，剖析其影響因素，探討問題原因，為制定強化全科醫(yī)療特征功能政策提供依據。方法：使用本土化的基礎保健測量工具PCAT-AE，選擇8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和深圳市港大醫(yī)院全科醫(yī)療門診部作為調查機構。采用面對面、一對一形式的問卷調查方法，共調查1 712名病人，有效問卷1 645份。結果：全科醫(yī)療特征功能總分49.0分，首診利用(69.8)、連續(xù)性(63.1)和文化勝任力(51.2)維度得分相對較高，可及性(40.8)和以社區(qū)為導向(31.0)維度得分相對較低。全科醫(yī)療特征功能得分受人口社會學特征、健康特征和服務利用等多種因素影響，特征功能對病人的滿意度起積極作用(OR>1)。結論：國內全科醫(yī)療特征功能得分較低，與國外相比差距較大?？梢詮牟∪藗€體、組織和系統三個層面，全面強化全科醫(yī)療特征功能。

全科醫(yī)療; 基礎保健; 特征功能; 測量

全科醫(yī)療(general practice)是基礎保健(primary care)的核心[1]，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著關鍵作用[2-4]。各國實踐經驗和大量研究證實，以全科醫(yī)療為核心的基礎保健保障人們更柔性、更平等、更公正地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，并保持更好的健康結果[5,6]，促進衛(wèi)生資源的合理配置[7]，最終實現“人人享有衛(wèi)生保健”[8]，基礎保健已經成為高價值衛(wèi)生保健體系的基石[9]。全科醫(yī)療是通過特征功能達成對衛(wèi)生系統高績效的貢獻，也是區(qū)別于?？漆t(yī)療的核心所在，因此，從全科醫(yī)療特征功能的角度，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)療的發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定和實踐管理具有重要意義。[10]

新醫(yī)改以來，我國十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和全科醫(yī)療發(fā)展，硬件建設和全科醫(yī)生隊伍建設方面取得顯著成績，但全科醫(yī)療特征功能的現狀如何尚無相關研究報道。本研究目的是評價我國全科醫(yī)療特征功能實現程度，分析其影響因素，了解特征功能對病人滿意度的影響；通過掌握現狀，發(fā)現差距，探討問題原因，為制定強化全科醫(yī)療特征功能的政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究采用二階段抽樣。第一階段采取目的抽樣，選取廣州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、東莞市2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、深圳市3家社康中心以及深圳港大醫(yī)院的全科門診部，所選擇的這些機構門診量較大，開展全科醫(yī)療時間較長。第二階段采用便利抽樣，對年滿18歲、在同一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心或醫(yī)院全科門診有過3次及以上全科醫(yī)生就診經歷、能正常表達的病人納入調查，每家機構調查約100～300例病人。

1.2 評估工具

本研究選用PCAT-AE(primary care assessment tool for adult edition)作為測量工具。該量表由美國約翰·霍普金斯大學開發(fā)，用于測量病人所體驗的全科醫(yī)療特征功能[11]，測量維度包括首診利用、可及性、連續(xù)性、綜合性、協調性、以家庭為中心、以社區(qū)為導向和文化勝任力八個方面。該工具已在美國[12]、加拿大[13]、巴西[14]、西班牙[15]、韓國[16]以及中國的臺灣[17]、香港[18]、長沙[19]、昆明[20]、西藏[21]等地區(qū)得到應用，結果表明該測量工具有較好的跨文化信度和效度。

鑒于長沙、昆明和西藏等地的研究使用的測量量表各自存在一些差異，本研究仍需要對量表進一步本土化。本土化分三個階段進行：首先由一名公共衛(wèi)生專業(yè)研究生將量表翻譯為中文，對不適合中國環(huán)境的條目進行改述，形成初版量表；然后由4名全科醫(yī)生和2名基礎保健政策研究人員組成的專家小組對量表初版進行討論修改，刪去不適合我國全科醫(yī)療實踐的條目，重新修辭不適宜中國和廣東語言習慣的條目；最后在3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行預試驗，共調查60名病人，根據預調查情況，對問卷中病人理解困難或含義模糊的語句再次修辭完善，形成終版量表。

終版量表包括基礎保健評估和一般情況兩部分。基礎保健評估內容包括7個維度23個條目。一般情況包括病人的人口社會學特征、服務利用、健康狀況和總體滿意度評價4個維度17個條目。

條目采用likert 4分量表賦值(1=“從來不會”；2=“偶爾會”；3=“經常會”；4=“總是會”)，“不知道或不好回答”作為中立選項，賦值為2.5；缺失值賦值為2.5，以與其它相類似研究保持一致。對于一年內沒有到上一級醫(yī)院看病的病人，其協調性條目不用作答，因此會有部分空白值，選擇用這些條目的樣本中位數來填補相應的空白值。各維度的分數為該維度下各條目得分的平均值，總分為各維度的平均值。通過將各維度的分數除以4再乘以100，將量表轉換為1～100范圍內的分數。滿意度條目采用likert 5分量表(1=“很不滿意”；2=“不太滿意”；3=“一般”；4=“滿意”；5=“非常滿意”)。

1.3 調查實施及質量控制

調查在2014年6—8月間進行，4名調查員均全程參加每次調查。為保證問卷填寫質量，每份問卷均采用面對面、一對一訪談方式進行，調查員協助病人填寫問卷，對其不理解之處進行詳細解答，以提高病人填寫問卷的認真度和參與度，避免漏填和填寫的從眾心理。調查在社區(qū)衛(wèi)生服務中心/醫(yī)院的全科診室候診區(qū)進行，調查前向病人解釋調查目的，征得病人口頭同意。問卷填寫完畢后，調查員當場檢查問卷以確保沒有邏輯性錯填和漏填。數據輸入中，按照15%的比例隨機抽查錄入數據進行核對，保證數據輸入質量。

1.4 統計分析

使用Epidata 3.0錄入數據、SPSS17.0統計分析。使用描述性統計，分析病人一般情況和特征功能評分；使用多元線性回歸模型，分析全科醫(yī)療特征功能的影響因素；使用Logistic回歸分析，分析全科醫(yī)療特征功能對滿意度的影響。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共調查1 712名病人，剔除67份不完整問卷，得到有效問卷1 645份，有效率為96.08%。所調查的病人男女比例基本一致，30～60歲的病人相對較多，本地居民和外地居民各占一半，文化程度以初高中為主，職業(yè)以在職為主；病人自評健康狀況好的不足5%，約有40%的病人患有慢性??；病人在所調查社區(qū)/醫(yī)院的看病時間大都在一年以上，病人在過去一年中到社區(qū)看病的次數大部分小于6次，但也有40%以上的病人就診次數超過6次；簽約家庭醫(yī)生的病人所占比例較低 (表1) 。

表1 調查對象基本情況(n=1 645)

2.2 全科醫(yī)療特征功能得分情況

基礎保健總體得分僅為49.0分，首診利用(69.8)、連續(xù)性(63.1)和文化能力(51.2)得分相對較高，可及性(40.8)和以社區(qū)為導向(31.0)得分則相對較低(表2、圖1)。

表2 全科醫(yī)療特征功能各維度及其條目得分

圖1 全科醫(yī)療特征功能雷達圖

2.3 全科醫(yī)療特征功能得分的影響因素分析

運用逐步多元線性回歸模型，觀察某一特定因素對全科醫(yī)療特征功能得分的影響，結果見表3。在人口社會學特征因素方面，女性與男性相比，在連續(xù)性、以社區(qū)為導向、文化勝任力和總得分方面較高；年長者在首診利用、連續(xù)性、協調性和文化勝任力方面遠高于年輕者；收入高者總得分、首診利用、連續(xù)性、協調性、文化勝任力得分相對較高；文化程度高者在總得分、以家庭為中心、以社區(qū)為導向、文化勝任力方面得分相對較高；在職人員在首診利用、以社區(qū)為導向等方面得分較高。在健康狀況因素方面，健康狀況不好的病人在總得分、可及性、連續(xù)性、以社區(qū)為導向、文化勝任力方面得分相對較高；慢性病患者總得分、連續(xù)性、綜合性得分相對較高。在服務利用因素方面，那些在過去一年里到社區(qū)就診次數5次及以下的病人，其總得分、首診利用、連續(xù)性得分遠遠低于就診5次以上的病人，但就診次數再多于5次的病人，其得分不會顯著提高。接受家庭醫(yī)生簽約制服務的病人除首診利用外，其它項得分遠遠高于那些沒有簽約全科醫(yī)生的病人。

表3 全科醫(yī)療特征功能總得分及各維度得分的影響因素分析，Beta(SE)

(續(xù))

*P<0.05,**P<0.01

2.4 全科醫(yī)療特征功能對滿意度的貢獻

建立Logistic回歸模型，因變量為滿意(“滿意”和“非常滿意”)和不滿意(“很不滿意”、“不太滿意”和“一般”)，自變量為全科醫(yī)療特征功能總得分和各維度得分，控制因素包括人口社會學、健康狀況、服務利用等，結果見表4。從整體上看，基礎保健總分的OR值為1.12，表示病人對全科醫(yī)療體驗的總體得分每增加1分，病人評價為滿意的概率提高了12%。同樣，可及性、連續(xù)性、綜合性、協調性、以家庭為中心、以社區(qū)為導向和文化勝任力對滿意度也起到積極作用，但首診利用對滿意度的影響沒有統計學意義。

表4 全科醫(yī)療特征功能得分對滿意度的影響

*P<0.05，**P<0.01

3 討論

3.1 全科醫(yī)療特征功能總體得分不高

基礎保健的總體得分(49.0分)和各維度得分均較低，這與之前開展的社區(qū)轉診服務協調性、服務連續(xù)性等相關研究的結果一致。例如，社區(qū)全科醫(yī)生在轉診過程中提供協調性服務所占比例僅為6.8%[22]，社區(qū)衛(wèi)生服務與上級醫(yī)院服務的整合度僅為38.0分[23]，遠低于美國(73.9分)[11]、加拿大(81.5分)[13]和韓國(70.9分)[16]。

首診利用維度中，社區(qū)病人“在需要看病時，是否會先找社區(qū)醫(yī)生”的得分為89.0分，表明已經在社區(qū)醫(yī)院就診的病人群體對社區(qū)機構的首診利用程度較高；75%的病人沒有參加“社區(qū)首診”的守門人制度計劃，“不需要社區(qū)醫(yī)生推薦或開轉診單就能到上一級醫(yī)院看病”，導致得分較低(51.1分)。

可及性維度中，到社區(qū)就診的病人“候診全科醫(yī)生的時間是否超過15分鐘”這一條目得分為66.5分，表明時間上的可及性尚可。在“上/下班時間，通過電話/QQ/短信的方式咨詢健康問題”的條目得分均低于30分，表明了目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的基礎保健服務僅限于面對面的診間服務，使用途徑和方式極為有限。原因在于所調查機構大多為公益一類事業(yè)單位體制，實行八小時工作制，不提供常規(guī)的八小時之外的咨詢和就診渠道，導致八小時以外的服務可及性非常低。

連續(xù)性維度中，絕大多數在社區(qū)就診的病人“可以順暢地與自己熟悉的醫(yī)生和護士交流和咨詢”，得分高達74.1分，表明社區(qū)病人與醫(yī)生之間的關系深度較高；但大部分病人在大多數情況下卻不能“找到同一位醫(yī)生或護士提供服務”，得分僅為55.3分。根據實地觀察和了解，其原因是多方面的：一是部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心安裝病人排隊輪候呼叫系統，按照“先到先得”原則安排病人到全科醫(yī)生診室就診，這固然可以提高病人等候效率，這一分值妨礙病人每次看病都能夠找自己相熟的全科醫(yī)生；二是目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍沒有設立病人預約系統，病人隨到隨看，導致每次看病的醫(yī)生不同；三是病人雖然與就診的社區(qū)機構保持較高的黏性，但與具體的醫(yī)生之間尚未形成一對一的服務關系。

綜合性維度方面得分不高，僅為45.5分。本研究調查人員在全科醫(yī)生診室觀察了醫(yī)生診療過程，發(fā)現全科醫(yī)生在病人看病過程中，只是簡單地提醒病人“要注意飲食、睡眠、運動和心理調適”，缺乏更加具體、全面的專業(yè)性指導，77%的病人整個看病時間在10分鐘左右。目前我國政府十分重視社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務功能，致力于豐富社區(qū)綜合性服務，但從病人的角度評價綜合性服務的功能得分不高，原因在于這些基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務不是在病人個體層面進行整合提供的[24]，政府和社區(qū)還需要采取積極措施，促進全科醫(yī)生在個體層面整合提供個體化的綜合性服務。預防保健是基礎保健中綜合性服務的重要組成部分，但結果顯示，“全科醫(yī)生大多不愿意建議病人做定期檢查”，得分為44.4分，醫(yī)生就此結果給出的解釋是，在目前醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下，建議病人定期體檢，會導致病人誤解醫(yī)生在誘導需求。

在協調性維度，社區(qū)全科醫(yī)生普遍會“把病情記錄在病歷上，供上一級醫(yī)生參考”，這個條目得分較高(75.4分)，與我國強調病歷記錄的傳統有關，而且也與廣東省病歷“全省一本通”有關。但“全科醫(yī)生在與病人討論轉診(37.1分)、協調轉診(32.2分)和了解病人轉診后續(xù)的診治(41.4分)”方面，做的非常不足，對病人轉診常常是“一轉了之”，不了解病人在轉診之后的治療情況，繼而影響連續(xù)性照護的實施。

在以家庭為中心、以社區(qū)為導向和文化勝任力三個維度，總體上反映全科醫(yī)生在面對病人時，是“以疾病為中心”的思考模式和服務模式，還是把病人作為一個具體的完整人，建立“以人為中心”的思考模式和服務模式。本研究結果顯示，這三個維度得分不高，提示全科醫(yī)生在面對病人健康問題時，似乎沒有將健康問題的成因和解決手段置于家庭和社區(qū)的大范圍來考慮。盡管我國政府部門要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構定期進行社區(qū)診斷，了解社區(qū)主要的健康問題和健康危險因素，但這些調查結果沒有轉化為社區(qū)全科醫(yī)生解決居民健康問題的依據。此外，本研究樣本中，50%病人為流動人口，加上中國病人自由就醫(yī)的傳統習慣，全科醫(yī)生面對的就診病人群體流動性大，也可能是全科醫(yī)生無法“以人為中心”提供服務的原因。

3.2 全科醫(yī)療特征功能得分受多重因素影響

全科醫(yī)療特征功能在不同人群中有不同表現，揭示出特征功能的影響因素，也為強化全科醫(yī)療特征功能的政策制定提供了一些依據。

病人的人口社會學特征對特征功能得分有一定影響。女性和年長者等人群能獲得相對較高分的特征功能服務，這可能與女性和年長者更傾向于在社區(qū)范圍內活動，愿意與人溝通，因此容易與社區(qū)醫(yī)生建立密切關系，生病時愿意首選社區(qū)，能夠獲得較好的連續(xù)性服務。文化程度高、收入高、在職等具有較高社會地位的人群，能夠獲得相對較高分的特征功能服務，這與相關研究的研究結果一致。[25,26]分析原因，這些人群具有較好的知識和交往能力，能夠與全科醫(yī)生良好互動，因而保持較好的醫(yī)患關系，使全科醫(yī)生能夠并愿意為其提供可及性、連續(xù)性、協調性、綜合性等特征功能服務。提示從病人個體層面，可以在基礎保健服務利用過程中通過有效互動發(fā)揮出作用。

慢病病人和健康狀況較差的病人得分相對較高，這表明可及性、連續(xù)性、協調性、綜合性服務等基礎保健的特征功能對慢性疾病和健康狀況較差的病人作用更大，這同時也說明基礎保健對這些特殊弱勢群體十分重要。[27]

病人利用全科醫(yī)療的次數越多，特征功能得分越高。其中，一年中看病次數5次的服務利用頻率成為一個拐點，這表明，可以通過引導病人到社區(qū)就醫(yī)，增加他們每年在社區(qū)機構看病的次數，即可以加強他們對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的體驗，了解社區(qū)就診的服務特征，提高對社區(qū)的認同和信任。[28]另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生也要充分利用這些寶貴的接觸機會，嚴格培訓、提高自身知識技能，充分發(fā)揮基礎保健的獨特功能，獲得病人的認同和信任。

家庭醫(yī)生簽約式服務可以顯著提高基礎保健特征功能得分。這表明我國政府所推行的家庭醫(yī)生簽約式服務模式，契合了基礎保健的基本原則。與非簽約病人比較，簽約病人在連續(xù)性、綜合性、“以人為中心”等方面的績效尤其突出。[29]

3.3 全科醫(yī)療特征功能對滿意度正向貢獻

有研究顯示，“連續(xù)性照顧”對改善醫(yī)患關系和促進衛(wèi)生保健質量有重要作用[28]；相關系統綜述發(fā)現，連續(xù)性、醫(yī)患關系與病人滿意度有正向關聯[30]。本研究也發(fā)現基礎保健特征功能對病人滿意度有正向影響，表明可及性、綜合性、連續(xù)性、協調性、以家庭為中心、以社區(qū)為導向等服務功能對病人而言是有價值的。這一點具有積極的政策涵義，提示在制定、實施和評價基層醫(yī)療和全科醫(yī)療政策時，應該充分注重全科醫(yī)療特征功能的建設。

與其他研究結果[31]不同的是，本研究的首診利用維度得分沒有提高病人滿意度，分析原因可能與樣本地區(qū)“社區(qū)首診”制度設計有關。本次調查機構中，深圳市和東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大部分病人參加了當地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的強制性“社區(qū)首診”計劃。當大量病人前往社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，全科醫(yī)生數量不足的問題更加凸顯，導致病人等待時間長[32]，社區(qū)全科醫(yī)生未能針對“社區(qū)首診”病人配套提供更好的可及性、連續(xù)性和協調性服務，而且由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔“費用守門人”的角色，導致病人轉診難。本研究樣本中，“社區(qū)首診”計劃中，“在過去一年中，從未到過上級醫(yī)院看病”的病人占53%，而沒有參加“社區(qū)首診”的病人這一比例僅為37%。這一點提示國內在設計“社區(qū)首診”制度時，應建立可以有效促進全科醫(yī)療特征功能的服務付費方式。[33]

4 結論與建議

全科醫(yī)療特征功能構成基礎保健高績效的作用機制，是基礎保健區(qū)別于基層醫(yī)療的核心所在，能夠顯著提升病人滿意度。本研究結果表明，我國目前的全科醫(yī)療特征功能處于較低水平，與國外差距較大。病人自身因素、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組織管理與流程、醫(yī)保政策、全科醫(yī)生數量不足等因素是導致特征功能得分較低的重要原因。

強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系特征功能建設，方能與?？漆t(yī)療形成功能分化和互補，為成功實施分級診療奠定基礎。[34]強化基層全科醫(yī)療特征功能建設，是一個長期工程和系統工程。建議：從病人層面著手，賦予病人必備的相關知識和技能，主動與醫(yī)生建立良好的人際關系，以獲得較好的可及性、連續(xù)性、協調性和綜合性服務；從社區(qū)衛(wèi)生服務機構的組織層面著手，建立有助于實現特征功能的管理制度和服務流程；在系統層面，全方位完善全科醫(yī)生制度，實現我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系全面轉型升級為以全科醫(yī)療為核心的基礎保健體系。

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(編輯 薛云)

Evaluation, determinants and policy implications of the general practice attributes

LIANGYuan1,KUANGLi1,MEIJie1,ZHAOJing-ge1,WANGYu-tan1,LiLi2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

Objective: The general practice attributes constitute a basis for the high primary care performance. In this paper, the general practice attributes are measured, their influencing factors are analyzed, the causes of existing problems are explored, and suggestions are straight forwarded to strengthen the general practice function. Methods: In this study, a PCAT-AE modified Chinese edition was adopted. The research was conducted into 8 community health centers and the general outpatient clinic of the University of Hong Kong, Shenzhen Hospital. They were eligible adult patients who could communicate properly and had visited the same general practitioners at least three times. One-to-one interviews were conducted and a total of 1 712 patients participated in the survey, a number of which 1 645 effective samples were considered for analysis. Results: The total general practice attributes score was 49.0. The first-contact score of 69.8, continuity score being 63.1 and the cultural competence score of 51.2 were relatively high. The scores for the access (40.8) and community orientation (31.0) were relatively low. The general practice attribute scores were influenced by the social demographic and health characteristics, and the health care service utilization. Also, the general practice core attributes were positively related to the patient satisfaction (OR>1). Conclusion: Comparing to the numbers in the developed countries, the general practice attribute scores were still low in China. Therefore, to strengthen the general practice function, works could be done at the individual, organization and system levels.

General practice; Primary care; Attributes; Measurement

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20141A031003);廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究(粵財社〔2014〕465號)

梁媛，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生管理學。E-mail:331891940@qq.com

匡莉。E-mail:kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.002

2015-11-02

2015-11-21