全科醫(yī)療核心特征功能、高績效作用機制及其政策涵義

匡 莉 LiLi 梅 潔

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

全科醫(yī)療核心特征功能、高績效作用機制及其政策涵義

匡 莉1*LiLi2梅 潔1

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

全科醫(yī)療是基礎(chǔ)保健的核心，已經(jīng)成為各國高價值衛(wèi)生保健體系的基石。首診、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性五大特征構(gòu)成了以功能為導向的全科醫(yī)療定義的要素。本文從全科醫(yī)療定義出發(fā)，厘清和歸納全科醫(yī)療五大特征功能的定義、內(nèi)涵及其作用，探索五大特征功能對衛(wèi)生體系高績效的作用機制。并對我國全科醫(yī)療提出建議：將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)保健體系；以五大核心特征功能為重點，發(fā)展強化基礎(chǔ)保健體系，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型升級；重點從全科醫(yī)生數(shù)量、薪酬制度、醫(yī)保采購以及全科醫(yī)生教育培訓體系等方面完善全科醫(yī)生制度；從組織層面建立有助于實施全科醫(yī)療特征功能的管理制度與服務(wù)流程。

全科醫(yī)療； 首診； 連續(xù)性服務(wù); 可及性服務(wù); 協(xié)調(diào)性服務(wù); 綜合性服務(wù)

自20 世紀80年代末,全科醫(yī)學概念引入并始終伴隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展而成長。從2009年新醫(yī)改明確將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)作為醫(yī)改重點任務(wù)、2010 年六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，到2011 年出臺《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，標志著我國全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迎來了良好的發(fā)展機遇，正蓄勢待發(fā)，進入快速發(fā)展的起步階段。

深化醫(yī)改幾年來，我國全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展雖然取得一定成就，但尚未形成破局之勢[1]，未來的可持續(xù)發(fā)展方向何在，需要盡早從戰(zhàn)略上謀劃。國際經(jīng)驗所強調(diào)的基礎(chǔ)保健體系以及全科醫(yī)療特征功能理論或許能為重塑衛(wèi)生服務(wù)體系開闊思路。

本文從全科醫(yī)療的定義出發(fā)，嘗試厘清和歸納全科醫(yī)療特征功能的定義、內(nèi)涵、作用；探索全科醫(yī)療特征功能對衛(wèi)生體系高績效的作用機制；在此基礎(chǔ)上，就如何強化基礎(chǔ)保健體系的特征功能提出建議。

1 全科醫(yī)療的優(yōu)勢和對衛(wèi)生服務(wù)體系的高價值來源于其特征功能

全科醫(yī)療(general practice)是基礎(chǔ)保健的核心[2- 3]，在衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。[4]primary care，翻譯為基層醫(yī)療或初級醫(yī)療。國外的“基層醫(yī)療”是指居民看病首先接觸到的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生，也可以是大醫(yī)院和?？漆t(yī)生，與國內(nèi)含義不符。[5]在中國的語境下，“初級醫(yī)療”往往蘊含著“初級的，低級的”的意思，容易引起公眾先入為主的誤解。根據(jù)primary care的內(nèi)涵，本文認為應(yīng)該翻譯成“基礎(chǔ)保健”，意味著全科醫(yī)療提供的服務(wù)是所有居民都需要的、能夠解決大部分健康需求；同時保障患者及時接受更恰當?shù)膶？漆t(yī)療，通過二三級預(yù)防鞏固?？浦委煹拈L期效果；組織協(xié)調(diào)各類醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)，為患者提供連貫的一體化服務(wù)?；A(chǔ)保健比基礎(chǔ)醫(yī)療的內(nèi)涵更加豐富?；A(chǔ)保健能夠解決患者絕大部分個體衛(wèi)生保健需求，并對服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、衛(wèi)生資源的有效利用和倫理問題全面負責[6]，最終達到基礎(chǔ)保健的三大目標，即促進人群健康狀況、改善病人在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的體驗、控制人均醫(yī)療費用。[7]

各國實踐經(jīng)驗和大量研究證實，以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健與衛(wèi)生系統(tǒng)績效、成本、效果、質(zhì)量呈正相關(guān)，對提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和改善病人健康結(jié)果有著明確的意義。[8]基礎(chǔ)保健已經(jīng)成為高價值衛(wèi)生服務(wù)體系的基石。[9]1995年WHO與世界家庭醫(yī)生組織的一份合作文件指出：“任何國家的醫(yī)療保健體制都應(yīng)轉(zhuǎn)為以基礎(chǔ)保健為主”[10]；世界衛(wèi)生組織繼1978年阿拉木圖宣言30年后，于2008年重申，無論發(fā)達國家、發(fā)展中國家還是未發(fā)展國家，都應(yīng)繼續(xù)將基礎(chǔ)保健作為國家衛(wèi)生發(fā)展的重點，以應(yīng)對本國政治、經(jīng)濟、社會、人口等因素給健康帶來的多重挑戰(zhàn)；[1, 11]各個國家對此取得廣泛共識，均以強化基礎(chǔ)保健體系作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展重點。[12]

然而，全科醫(yī)療并非僅由全科醫(yī)生提供服務(wù)就能必然地達成對衛(wèi)生系統(tǒng)高績效的貢獻，還必須具備和實現(xiàn)某些獨特的功能；[13]這些獨特功能為人們帶來實際、真實、有效的益處；[14]特征功能發(fā)揮得越好，基礎(chǔ)保健的績效越高。[15]國外基礎(chǔ)保健發(fā)展經(jīng)驗顯示，所有關(guān)于全科醫(yī)療的發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定與實施、全科醫(yī)療的管理與實踐均要圍繞全科醫(yī)療的特征功能展開。[16]

2 全科醫(yī)生及其服務(wù)特征功能構(gòu)成了全科醫(yī)療的定義

早在1978年，WHO就提出“primary care”的概念[17]，之后在1988年提出“基礎(chǔ)保健是一個國家衛(wèi)生保健體系中，居民、家庭和社區(qū)首先接觸的第一層，基礎(chǔ)保健盡可能緊密地把健康服務(wù)提供給生活在其中的居民。[18]”美國國家科學院于1994年將基礎(chǔ)保健定義為“由家庭醫(yī)生提供的、整合的、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生負責滿足絕大多數(shù)個人醫(yī)療衛(wèi)生需求，與病人建立持續(xù)的伙伴關(guān)系，同時在家庭和社區(qū)環(huán)境下實踐。[19]”加拿大醫(yī)學會也在1994年明確“基礎(chǔ)保健是衛(wèi)生服務(wù)體系的第一個入口，并與體系中的其他部門互動，為病人提供首診和連續(xù)性服務(wù)，其服務(wù)范圍廣泛，包括預(yù)防保健、健康促進和健康管理，結(jié)合家庭和社區(qū)健康需要，為病人提供持續(xù)性照護的支持。[20]”世界家庭醫(yī)生組織于2011年將全科醫(yī)療的定義更新為：“人們最先接觸醫(yī)療保健系統(tǒng)的地方，對居民的可及性是開放和無限制的；提供協(xié)調(diào)性服務(wù)并與其它專業(yè)人員合作，有效利用衛(wèi)生資源；建立以人為中心的、適合個體、家庭和社區(qū)的醫(yī)患關(guān)系；增強病人賦權(quán)；采用獨特的問診過程，通過有效溝通，與病人建立長期的醫(yī)患關(guān)系；將連續(xù)性服務(wù)作為病人的一種健康需要，承擔起為病人提供連續(xù)性服務(wù)的責任；同時管理病人所出現(xiàn)的急慢性疾??；在未分化疾病的早期階段處理病人的病痛；通過恰當有效的干預(yù)促進健康；對社區(qū)健康承擔特定責任；基于患者的身體、心理、社會和文化等因素處理其健康問題?！盵21]我國在2004年才提出全科醫(yī)療的定義，即全科醫(yī)療主要由全科醫(yī)學專科醫(yī)生(簡稱全科醫(yī)生，本文不對家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生做區(qū)分)提供、將全科醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基礎(chǔ)保健[22]，是指針對個人和家庭的全面性醫(yī)療保健[23]。

全面比較上述定義，可以得出以下結(jié)論：(1)我國對全科醫(yī)療進行定義較晚，主要強調(diào)服務(wù)提供者為全科醫(yī)生以及提供綜合性服務(wù)內(nèi)容兩個方面，是以服務(wù)提供者為導向的定義，沒有將患者納入其中。(2)國外的定義將全科醫(yī)療置于基礎(chǔ)保健的范疇并始終將患者納入其中，意指全科醫(yī)療是基礎(chǔ)保健的組成部分，應(yīng)該人人公平享有，具有規(guī)范性定義的特點。定義強調(diào)全科醫(yī)療由全科醫(yī)生提供服務(wù)的同時，還強調(diào)了全科醫(yī)生對患者的責任以及由此秉持的服務(wù)方式和服務(wù)行為，體現(xiàn)了以功能為導向的定義。(3)特征功能構(gòu)成了全科醫(yī)療定義的要素，描述全科醫(yī)療做什么以及這一層次的保健如何運行和發(fā)揮作用。[24]特征功能的本質(zhì)是指全科醫(yī)療服務(wù)所蘊含的特有的服務(wù)方式和行為，決定著全科醫(yī)療服務(wù)過程，形成了區(qū)別于其他臨床?？品?wù)之所在。[25](4)國外幾個定義所包含的特征功能高度一致，這些公認的普遍性的特征功能包括：首診服務(wù)、可及性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)五大核心特征功能，以及衍生的三個附加特征功能，即以家庭為單元、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導向。

綜上所述，國際通行的全科醫(yī)療定義是以功能為導向的，其強調(diào)的特征功能是全科醫(yī)療定義的要件，是全科醫(yī)療實踐需要普遍遵循的基本原則，蘊含著對衛(wèi)生系統(tǒng)高績效貢獻的獨特作用機制。

3 全科醫(yī)療五大核心特征功能的定義、內(nèi)涵和作用

全科醫(yī)療特征功能的作用不僅在于建立良好的醫(yī)患人際關(guān)系，還具有實實在在的臨床專業(yè)功能，起到補充、優(yōu)化和增強全科醫(yī)生提供的臨床醫(yī)療服務(wù)的效果。[26]

3.1 首診服務(wù)

首診服務(wù)又稱為第一線服務(wù)(first point of services)，是指當居民有健康問題時, 將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生作為進入衛(wèi)生保健系統(tǒng)的入口。人們初期的健康需要主要來自于健康疑問、自限性疾病以及未分化疾病等非特定的模糊的健康問題,這些臨床問題涵蓋了從健康到疾病動態(tài)轉(zhuǎn)變過程中可能出現(xiàn)的一系列問題。滿足其健康需要，要求醫(yī)護人員掌握廣泛的?？萍膊≈R，熟悉問診病人的個人、家庭和工作等健康相關(guān)因素；通過問診辨別病人就診真正原因(reason for encounter，RFE)[27],并答惑解疑，適當照護病人身體不適(illness，解決自限性疾病)，篩查和去除健康危險因素(疾病早期干預(yù))，進行長期醫(yī)學觀察(對未分化疾病建立預(yù)警)，盡可能早地介入疾病診斷(disease)[28]；根據(jù)疾病需要，安排并幫助病人方便而及時地進入服務(wù)體系中其他級別或種類的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生具備全科醫(yī)學的專業(yè)知識和技能，有著良好的地理和文化可及性，能夠早發(fā)現(xiàn)、有效控制和消除危害健康的危險因素，改善患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量[29],是解決絕大多數(shù)居民常見健康問題的醫(yī)學專家。[30]

首診服務(wù)有著獨特的醫(yī)療專業(yè)作用。首診服務(wù)意味著全科醫(yī)生與病人有著長期的契約關(guān)系，就診群體固定，日常應(yīng)對的“疾病種類”相對固定，使全科醫(yī)生將時間和精力投入到有限病種的疾病診斷治療。經(jīng)過全科醫(yī)生篩檢后，?？漆t(yī)生有更多的時間投入?？撇∪说脑\斷治療，?？瀑|(zhì)量更有保障。研究證實，全科醫(yī)療的首診服務(wù)為病人提供了一個進入衛(wèi)生服務(wù)體系的正規(guī)初始點，有利于提高醫(yī)療安全和病人對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。[31, 32]

3.2 可及性服務(wù)

可及性服務(wù)是全科醫(yī)生遇到的最復雜、最苛求的任務(wù)。對可及性照顧的評價和管理是全科醫(yī)學中增長最快的內(nèi)容。[33]可及性是指病人獲取所需要健康服務(wù)的能力。[34]全科醫(yī)療的可及性服務(wù)越好，病人獲取醫(yī)療服務(wù)的能力越高。廣義的可及性服務(wù)內(nèi)涵豐富，包括地理可及性(居民能夠就近尋求到適當?shù)姆?wù)機構(gòu))、經(jīng)濟可及性(病人能夠承擔醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔)、服務(wù)內(nèi)容可及性(在疾病的不同階段，可以方便地獲得醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)和疾病管理等服務(wù))、二三級服務(wù)可及性(病人在需要?？品?wù)時，能夠得到家庭醫(yī)生及時準確的轉(zhuǎn)診，并對轉(zhuǎn)診過程進行管理)、時間可及性(病人獲得全科醫(yī)療服務(wù)的快捷性)、途徑與方式的可及性(全科醫(yī)療提供服務(wù)的途徑和方式便捷和親民)。

狹義的可及性主要指時間和使用方式的可及性，包括病人候診時間短、非辦公時間可以獲得全科醫(yī)生團隊的幫助和照護、提供每天24 小時電子或電話服務(wù)、通過醫(yī)療信息技術(shù)創(chuàng)新等增加患者接觸到全科醫(yī)療的途徑和機會。良好的可及性有助于改善醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度。[35]

3.3 連續(xù)性服務(wù)

連續(xù)性服務(wù)是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個十分重要而獨特的特征，在基礎(chǔ)保健概念中居于核心地位。[36]連續(xù)性服務(wù)是指在全科醫(yī)生與病人契約的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生對病人的照顧負有不間斷的責任，這個責任將持續(xù)整個契約期，這與專科醫(yī)生僅在診間和住院期間與病人保持短暫的服務(wù)關(guān)系有著最本質(zhì)的區(qū)別。廣義的連續(xù)性服務(wù)表現(xiàn)為由同一個全科醫(yī)生或醫(yī)療小組提供的、具有時間連續(xù)性、地域連續(xù)性、信息連續(xù)性和以家庭為基礎(chǔ)的、貫穿于疾病各個階段的一種多專業(yè)的連續(xù)性的照顧模式。狹義的連續(xù)性服務(wù)特指全科醫(yī)生與病人之間長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系以及由此衍生的相互信任合作關(guān)系。[37]

連續(xù)性服務(wù)可以理解為一種機制。[38]全科醫(yī)生通過這個機制，了解病人和理解病人，從而建立長期信任合作的醫(yī)患關(guān)系；有助于全科醫(yī)生盡早識別病人健康問題，主動接觸患者及其家庭，在醫(yī)療決策中納入患者的想法、需求和選擇；在患者參與決策和自我醫(yī)療的過程中，向病人普及醫(yī)學知識、健康教育和支持，保證所提供服務(wù)的個性化與連續(xù)性。

連續(xù)性服務(wù)通過對臨床專業(yè)方面的正向作用，使全科醫(yī)療發(fā)揮出低成本、高效益優(yōu)勢。居民大多由于自限性疾病和未分化疾病導致身體出現(xiàn)癥狀和體征而產(chǎn)生出健康需要。未分化疾病所表現(xiàn)出來的癥狀和體征隱藏著多種疾病的可能性，若拉網(wǎng)式排查進行早期診斷和鑒別診斷，則不可避免地使用各種昂貴甚至是侵襲性檢查手段，醫(yī)療成本巨大且可能對身體有風險，而且在疾病未分化階段，獲得明確診斷的概率也很小。因此，全科醫(yī)生和病人必須在一定程度上容忍疾病的不確定性[39]，但這并不意味可以忽視疾病的早期診斷和干預(yù)。相反，全科醫(yī)生利用首診服務(wù)的機會，在與病人連續(xù)穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系中，提供高可及性服務(wù)[40]，對病人實施充分、持續(xù)、密切的醫(yī)學觀察[41]。一旦疾病分化到一定程度，出現(xiàn)特異性癥狀和體征時，全科醫(yī)生即可盡早捕捉，介入到疾病早期診斷和干預(yù)，從而避免?？圃\療[42]，減少再次入院率和急診率[43]，改善病人的最終結(jié)果[44]。全科醫(yī)療的連續(xù)性服務(wù)功能是全科醫(yī)生的特權(quán)和最強大的武器，它使容忍疾病不確定性和減少疾病風險兩個對立矛盾獲得了高度統(tǒng)一。[45]

3.4 協(xié)調(diào)性服務(wù)

協(xié)調(diào)性服務(wù)是全科醫(yī)學的中心法則，是全科醫(yī)療整合服務(wù)模式的基本和重要組成部分，是高質(zhì)量基礎(chǔ)保健體系實現(xiàn)經(jīng)濟有效性的主要特征。協(xié)調(diào)性服務(wù)是針對每一病人個體的需求而進行的協(xié)作、整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程。[46]病人健康所需要的預(yù)防、醫(yī)療、康復、心理、行為、社會等多種服務(wù), 需要多學科協(xié)同分擔完成。全科醫(yī)生通過提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，有效地組織病人需要的所有照護，包括預(yù)防保健、健康監(jiān)測、健康促進、健康教育以及幫助和追蹤病人的?？妻D(zhuǎn)診和?？茣\過程，協(xié)調(diào)組織病人醫(yī)療團隊等內(nèi)容。

協(xié)調(diào)性服務(wù)要求全科醫(yī)生關(guān)注病人健康需求的所有方面，確保病人就特定的健康問題找到最合適的衛(wèi)生服務(wù)提供者，提高病人就診?？频尼槍π?，減少盲目性，避免重復性檢查治療。協(xié)調(diào)性服務(wù)保證了全科醫(yī)療服務(wù)體系是一個開放合作的體系，并與二級醫(yī)療、三級醫(yī)療系統(tǒng)和其他社會服務(wù)系統(tǒng)建立有機聯(lián)系。全科醫(yī)生通過協(xié)調(diào)性服務(wù)，管理全科與各個?？频慕涌? 使衛(wèi)生服務(wù)需要者能夠及時接受二級醫(yī)療和三級醫(yī)療的各項高技術(shù)診療手段[47]，并通過協(xié)調(diào)和組織衛(wèi)生服務(wù)體系中的全科醫(yī)療、?？漆t(yī)療、家庭醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和護理支持等元素，降低服務(wù)的碎片化，提高病人各種服務(wù)的連貫性。

3.5 綜合性服務(wù)

病人從疾病發(fā)生、發(fā)展到治療和預(yù)后，涉及生理、心理和社會文化各個方面，受到個人、家庭與社區(qū)等多因素影響。全科醫(yī)療要處理的問題中，常見病多于少見病，健康問題多于疾病，整體重于局部。為此，全科醫(yī)生領(lǐng)導醫(yī)療團隊，全面負責患者生理和心理的健康需求，采用全方位的服務(wù)方式，為每位患者提供融醫(yī)療、預(yù)防、康復和健康促進于一體的綜合性服務(wù)，保證患者在全科醫(yī)療服務(wù)場所能獲得絕大部分服務(wù)，并致力于保證病人所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是恰當而優(yōu)質(zhì)的。[48]與其他臨床?？品?wù)于特定服務(wù)對象、采用特定專業(yè)服務(wù)內(nèi)容等特征不同，這些服務(wù)范圍廣、內(nèi)容多，是病人個體和社區(qū)群體最普遍的健康需求，體現(xiàn)了全科醫(yī)生解決社區(qū)中常見健康問題和疾病的能力。[49]

綜合性服務(wù)本身具有正向的醫(yī)療專業(yè)作用主要源于全科醫(yī)生充分利用病人接受第一線服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的“機會”，提供疾病篩查和二級、三級預(yù)防，提高預(yù)防保健的接受率和覆蓋率[50]，減少可預(yù)防的慢性病并發(fā)癥入院治療的病人數(shù)[51]，改善病人健康結(jié)局。[52]

4 全科醫(yī)療五大核心特征功能對衛(wèi)生系統(tǒng)高績效的作用機制

4.1 全科醫(yī)療核心特征功能對衛(wèi)生系統(tǒng)高績效的作用機制框架

以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健之所以能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高績效做出積極貢獻，關(guān)鍵在于基礎(chǔ)保健有著與其他?？漆t(yī)療服務(wù)所不同的特征功能。[53]全科醫(yī)療的五大特征功能不是以一種物理性的簡單相加方式分散獨立地作用，而是以一種互為基礎(chǔ)、相互支撐、彼此強化的方式共同作用，形成基礎(chǔ)保健的作用機制。當全科醫(yī)生將這些功能整合在一起提供，全科醫(yī)療的高價值才能充分發(fā)揮出來。[54]全科醫(yī)療服務(wù)具有地理可及性、費用低廉性不是基礎(chǔ)保健的內(nèi)生優(yōu)勢，而是源于特征功能的外生優(yōu)勢。[55]結(jié)合WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架[56]，本文建構(gòu)基礎(chǔ)保健核心特征功能對衛(wèi)生體系高績效的作用機制框架(圖1)。

圖1 全科醫(yī)療五大核心特征功能對衛(wèi)生體系高績效作用機制

4.2 全科醫(yī)療五大核心特征功能之間的相互作用機制

首診服務(wù)是實現(xiàn)全科醫(yī)療其他特征功能的基礎(chǔ)。當居民將全科醫(yī)生作為自己的首診站后，全科醫(yī)生才有積極性提供可及性服務(wù)，也才談得上有機會向病人提供綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。

可及性服務(wù)為首診服務(wù)提供保障,并強化了連續(xù)性服務(wù)。要求居民將全科醫(yī)生作為自己的健康首診站，實際上也同時對全科醫(yī)療提供良好可及性服務(wù)提出了要求。全科醫(yī)療服務(wù)要“可望而且可及”，病人才能擁有“無障礙”地使用首診服務(wù)的能力和機會?？杉靶苑?wù)好，激勵病人更愿意依從以全科醫(yī)生作為自己首診服務(wù)站的規(guī)則，促成病人更愿意長期接受全科醫(yī)生的照護，進而促進更好的連續(xù)性服務(wù)。對此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生采取各種措施，始終努力保證首診渠道便利通暢。

綜合性服務(wù)促成和強化首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)(包括服務(wù)內(nèi)容廣泛，服務(wù)地點多樣，不拘泥于診間，可以在診所、病人家庭、醫(yī)院、社區(qū)等)。全科醫(yī)生若僅能提供范圍狹窄的疾病治療服務(wù)，病人的大部分健康需求無法在全科醫(yī)療的服務(wù)現(xiàn)場得到滿足，必將導致其頻繁四處就診，全科醫(yī)生的首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)受到破壞。因此，全科醫(yī)生能夠在服務(wù)現(xiàn)場實施融治療性服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)，可促成首診服務(wù)，提升連續(xù)性服務(wù)。

協(xié)調(diào)性服務(wù)促成和強化首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。全科醫(yī)生非“全能醫(yī)生”，但他們利用獨特的首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的機會優(yōu)勢，在病人所需要的多學科專業(yè)服務(wù)之間，為病人提供協(xié)調(diào)性服務(wù)。全科醫(yī)療的協(xié)調(diào)性服務(wù)為病人提供了獨特的價值，增加了病人對各種?？品?wù)的可及性，減少了不匹配的?？品?wù)，進一步促成和強化了首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。

連續(xù)性服務(wù)是保證其他特征功能有效發(fā)揮作用的基質(zhì)。全科醫(yī)療服務(wù)的其它所有特征功能只有在連續(xù)性服務(wù)的基質(zhì)中，才能更好更有效地發(fā)揮作用。全科醫(yī)生與病人之間相互的“擁有感”是病人社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診的社會學基礎(chǔ)。病人稱呼全科醫(yī)生為“我的醫(yī)生”，全科醫(yī)生稱呼簽約病人為“我的病人”，這種相互之間的擁有感是彼此的一種承諾，創(chuàng)造了醫(yī)患信任合作的語境。居民樂于將全科醫(yī)生作為自己的健康問診首要站，雙方為容忍醫(yī)療不確定性共同承擔責任。病人四處就診，全科醫(yī)生因與病人缺乏連續(xù)性，則沒有機會向病人尤其是慢性病人，提供針對個體的融醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)和協(xié)調(diào)性服務(wù)。

5 啟示和建議

特征功能構(gòu)成了發(fā)展基礎(chǔ)保健體系和建設(shè)全科醫(yī)生制度的理論基礎(chǔ)，也為衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃和建立分級診療制度提供了理論基礎(chǔ)。全面深刻地理解全科醫(yī)療特征功能的內(nèi)涵、作用及作用機制，具有重要的理論意義。

5.1 研究和確定全科醫(yī)療的定義是我國發(fā)展全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的當務(wù)之急

系統(tǒng)科學全面的定義是一切行動的邏輯起點。加快研究和明確我國全科醫(yī)療的定義具有重要的戰(zhàn)略意義，是建立全科醫(yī)學教育、健全全科醫(yī)生培訓、發(fā)展全科醫(yī)生制度、制定全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)，是明確全科醫(yī)療與其他臨床?？漆t(yī)療分工的理論依據(jù)。建立以功能為導向而不是以服務(wù)提供者為導向的定義。以功能為導向的定義有助于深刻理解全科醫(yī)療的內(nèi)涵，充分發(fā)揮全科醫(yī)療高價值作用，形成與其他?？漆t(yī)療的分工格局，引領(lǐng)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展，切實奠定其在衛(wèi)生服務(wù)體系中的基石與核心作用。

5.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)朝著以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健體系的方向發(fā)展

縱觀我國全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展思路，一直十分強調(diào)醫(yī)療技術(shù)水平，寄希望于通過加強基層醫(yī)療功能，促使“服務(wù)下沉”。但卻忽視了基礎(chǔ)保健應(yīng)該承擔的首診服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、可及性服務(wù)以及綜合性服務(wù)等特征功能的建設(shè)。單純的基層醫(yī)療功能由于缺失特征功能而無法形成基礎(chǔ)保健的高價值，也無法與?？漆t(yī)療形成分化和互補[57]，而是處于同質(zhì)化競爭之中。這是導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院“搶病源”、居民對基層認同度低的重要原因。

建議將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)保健體系，以正本清源。例如，上海在其2015—2020年衛(wèi)生規(guī)劃中將區(qū)域性基本醫(yī)療服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。[58]我國醫(yī)改的“保基本、強基層、建機制”，應(yīng)圍繞全科醫(yī)療的特征功能，朝著建立與完善基礎(chǔ)保健服務(wù)功能的方向努力。在重點加強基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的同時，還要高度關(guān)注全科醫(yī)療特有的服務(wù)方式和服務(wù)行為，充分發(fā)揮全科醫(yī)療首診、可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性服務(wù)特征功能的高價值，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從目前單純的“病人分流”功能，“轉(zhuǎn)型升級”為具有功能全面、內(nèi)涵豐富、全人照護的基礎(chǔ)保健體系。

5.3 持續(xù)完善全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)療特征功能

圍繞基礎(chǔ)保健體系擔負的特征功能，建立全科醫(yī)生制度，從多個方面形成一整套系統(tǒng)的政策組合。(1)逐步配置好全科醫(yī)生數(shù)量。數(shù)量充足的全科醫(yī)生是實現(xiàn)全科醫(yī)療特征功能的前提條件，根據(jù)國際經(jīng)驗，實現(xiàn)全科醫(yī)療五大核心特征功能，需要按照每2 000左右的居民配置一個全科醫(yī)生的標準。[59](2)改革全科醫(yī)生的薪酬制度。全科醫(yī)生提供的“一籃子”基礎(chǔ)保健，需要寬厚的醫(yī)學專業(yè)教育、長期持續(xù)的繼續(xù)教育以及大量的時間和精力，目前社區(qū)全科醫(yī)生薪酬制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益一類事業(yè)單位的管理體制捆綁在一起，完全無法滿足全科醫(yī)療服務(wù)的要求，迫切需要改革。建立符合全科醫(yī)療規(guī)律的薪酬制度已十分迫切。[60](3)建立健全全科醫(yī)生專業(yè)教育、繼續(xù)教育和培訓體系。 在注重培訓全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力的同時，建立有別于其他臨床專科的特征功能知識技能培訓系統(tǒng)。[61]包括與患者建立有效關(guān)系、評價患者的生物心理學需求、建立以患者為中心的醫(yī)療計劃、跨專業(yè)和學科的團隊協(xié)調(diào)、為社區(qū)患者和家庭協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的能力、促進醫(yī)療的可及性(如團體預(yù)約、開放時間安排等)、支持以患者為中心的一體化綜合醫(yī)療以及循證全科醫(yī)療等方面知識和技能。[62](4)建立全科醫(yī)療特征功能的醫(yī)保政策。傳統(tǒng)的醫(yī)保購買服務(wù)是基于費用—照顧的個人照顧系統(tǒng)，國際改革的經(jīng)驗證實，醫(yī)保采購應(yīng)該向以人群為基礎(chǔ)的照顧系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。[63]目前國內(nèi)的社會醫(yī)療保險基金購買基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)是以每次就診費用計費為基礎(chǔ)的按人頭限額付費的方式，其實質(zhì)是為參保人購買“多次的、零碎的、無關(guān)聯(lián)”的服務(wù)，這與全科醫(yī)療的特征功能相悖。同時醫(yī)保付費價格低，視基礎(chǔ)保健為低水平、低價格的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導致全科醫(yī)生無法為病人提供負有長期責任的連續(xù)性服務(wù)、8小時以外的可及性服務(wù)以及多學科間的協(xié)調(diào)性服務(wù)等。醫(yī)?；鹨獜谋粍拥尼t(yī)療服務(wù)“付費人”向主動的“采購人”轉(zhuǎn)變。(5)建立全科醫(yī)療特征功能的采購機制[64]，為每一個參保人(無論是健康人還是病患者)購買基礎(chǔ)保健，支付合理的價格給全科醫(yī)生，保障全科醫(yī)生有提供“一籃子”服務(wù)的資源支撐，賦予全科醫(yī)生幫助病人有效地利用照顧系統(tǒng)、避免利用不足和利用過度的責任。(6)建立公共資金使用規(guī)則，要求每一個受益人選擇并注冊一個全科醫(yī)生[65]，全科醫(yī)生為注冊的參保人群負責，同時，參保人在承擔遵從“社區(qū)首診”規(guī)則的義務(wù)同時，享有獲得全科醫(yī)生可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)的權(quán)利。

5.4 加強組織管理，建立支撐全科醫(yī)療特征功能的管理制度與服務(wù)流程

實現(xiàn)基礎(chǔ)保健的特征功能，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有相應(yīng)的組織特征，以及促成全科醫(yī)生服務(wù)實施特征功能的人事管理制度。即：(1)實行全科醫(yī)生與病人長時間的一對一的契約關(guān)系，建立預(yù)約系統(tǒng)，賦予病人選擇和預(yù)約全科醫(yī)生的權(quán)利和能力，促進首診服務(wù)、可及性服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的功能。(2)建立核心功能的服務(wù)流程。例如，建立改善可及性的服務(wù)團隊，提供連續(xù)性服務(wù)的團隊和服務(wù)流程。(3)建立有利于實現(xiàn)、完善和提高全科醫(yī)療服務(wù)核心功能的績效管理體系。

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(編輯 薛云)

Core attributes, high-performance functional mechanism and policy implications of general practice

KUANGLi1,LiLi2,MEIJie1

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

General practice is the core of primary care, and it has become the fundamental part of some high-valued health care system. The function-orientated definition of primary care comprise of five core attributes, which are first-contact, accessibility, continuity, coordination and comprehensiveness of service. This paper started from the definition of general practice and sought to clarify and summarize the definitions, contents and functions of its five core attributes; meanwhile, the high-performance functional mechanism of health care system was also explored. On this basis, four suggestions are put forward: The basic medical health care system should be renamed primary care system; Five core attributes of primary care should be emphasized when strengthening the primary care system; the primary care system should be improved, and the key points are the number of general practitioners (GPs), payment system, primary care purchasing, educational system of GPs and etc.; The management system and service process should be developed which would benefit the implementation of the core attributes of primary care at an organizational level.

General practice; First-contact; Continuity of service; Accessibility of service; Coordination of service; Comprehensiveness of service

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20141A031003)；廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究(粵財社〔2014〕465號)

匡莉，女(1963年—)，碩士，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生籌資、整合的衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生服務(wù)。 E-mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.001

2015-11-02

2015-11-21