基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究

何運(yùn)臻 侯志遠(yuǎn)

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.國民健康社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

·醫(yī)療保障·

基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究

何運(yùn)臻1,2*侯志遠(yuǎn)1,2

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.國民健康社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

目的：研究醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策的實(shí)施對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。方法：使用2011年和2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，利用logistic回歸分析比較2011年和2013年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策實(shí)施前后保險(xiǎn)辦理地點(diǎn)對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。結(jié)果：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策實(shí)施后，衛(wèi)生服務(wù)利用概率顯著提高。結(jié)論：醫(yī)保異地結(jié)算政策能有效提高醫(yī)?？山永m(xù)性，降低人群異地就醫(yī)障礙，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性。

醫(yī)療保險(xiǎn)； 異地就醫(yī)結(jié)算； 醫(yī)保異地辦理； 衛(wèi)生服務(wù)利用； 流動人口

1 引言

1.1 政策梳理

隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，我國人群醫(yī)保覆蓋率不斷擴(kuò)大。2014年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過95%。然而，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)，大量務(wù)工人員選擇離開戶籍所在地異地就業(yè)，以及人口老齡化進(jìn)程中老年人異地投靠子女和探親等現(xiàn)象越來越多，僅以市、縣為統(tǒng)籌單位進(jìn)行基金管理和補(bǔ)償?shù)幕踞t(yī)療保險(xiǎn)無法滿足跨地區(qū)就醫(yī)的需求，給異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷帶來挑戰(zhàn)。2013年我國城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)1 515萬人次，較上年增長37%，其中住院339萬人次，較上年增長12%；異地就醫(yī)住院費(fèi)用500億元，較上年增長17%，占職工醫(yī)保住院費(fèi)用的13%。[1]有研究利用甘肅某縣合管辦異地住院報(bào)銷數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，由于各地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及“三大目錄”不一致和報(bào)銷手續(xù)繁瑣等原因，該縣新農(nóng)合參合患者在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的大額費(fèi)用平均補(bǔ)償比不足20%。[2]

2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，切實(shí)加強(qiáng)及改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，此后，人社部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)，對加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作提出了要求。2010 年我國頒布的《社會保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，社會保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，首次從法律角度明確建立參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。[3]這一系列政策文件的出臺凸顯了異地就醫(yī)結(jié)算的重要性和緊迫性。

通過對全國各省新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算相關(guān)政策文件和新聞報(bào)道資料整理發(fā)現(xiàn)，2009—2013年，不同省份陸續(xù)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算工作，但各省進(jìn)展不一致。以新農(nóng)合為例，2011年僅有福建和河南兩省在省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展異地即時(shí)結(jié)算工作。2012—2013年，全國各省份均開展了省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地即時(shí)結(jié)算工作。這為評價(jià)醫(yī)保異地結(jié)算政策效果提供了條件。

1.2 文獻(xiàn)綜述

目前，國內(nèi)關(guān)于異地就醫(yī)管理和即時(shí)結(jié)算的研究較少，僅有的研究主要進(jìn)行問題探討。有學(xué)者指出城市化進(jìn)程、人口老齡化與地區(qū)之間衛(wèi)生資源的不平衡是異地就醫(yī)產(chǎn)生的社會根源。[3]有專家對異地就醫(yī)人群進(jìn)行歸類，認(rèn)為異地就醫(yī)人員可分為異地安置、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)和其他類型等。[4-5]也有研究總結(jié)我國當(dāng)前異地就醫(yī)管理模式，將其分為即時(shí)結(jié)算與非即時(shí)(患者先墊付后報(bào)銷)兩種模式，前者主要是通過區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)來實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算。[6-8]這些研究著重探討異地就醫(yī)結(jié)算中出現(xiàn)的問題和原因，認(rèn)為醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷目錄不一致、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后是阻礙異地結(jié)算工作推進(jìn)的影響因素，因此通過提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、整合信息系統(tǒng)建立省級結(jié)算平臺和消除各地醫(yī)保政策差異可以完善異地即時(shí)結(jié)算。[9-11]

上述研究為我國完善異地就醫(yī)管理和推進(jìn)異地即時(shí)結(jié)算奠定了良好基礎(chǔ)。但這些研究大多停留在理論探討層面，尚無實(shí)證研究評價(jià)異地就醫(yī)結(jié)算政策的影響。異地就醫(yī)結(jié)算對人群尤其是流動人口的效果如何，政策的推行是否會提高人群衛(wèi)生服務(wù)利用因而更好地保障人群健康，這些問題至今還未得到研究。因此，本文利用2011年到2013年各地醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策從無到有所形成的自然試驗(yàn)，開展政策實(shí)施前后的對比研究，評價(jià)醫(yī)保異地結(jié)算政策對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)全國2011年基線和2013年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。[12]該數(shù)據(jù)是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，覆蓋全國30個(gè)省的150個(gè)縣級單位，450個(gè)村級單位，約1萬戶家庭中的1.7萬人。該數(shù)據(jù)是面板數(shù)據(jù)，2011年調(diào)查樣本中85.8%的個(gè)體在2013年被追蹤調(diào)查，這使得本研究能控制個(gè)體不可觀測特征進(jìn)而比較保險(xiǎn)異地結(jié)算政策實(shí)施前后對同一人群的影響。本研究僅納入擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)四類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2011和2013年樣本量分別為15 768人和17 139人。

2.2 模型設(shè)定與變量說明

本文通過分析異地結(jié)算政策實(shí)施前后，保險(xiǎn)辦理地點(diǎn)對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響來評價(jià)保險(xiǎn)異地結(jié)算政策的效果。本研究假設(shè)：異地結(jié)算政策實(shí)施前，保險(xiǎn)辦理地點(diǎn)會影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用，但在政策實(shí)施后這種影響會消失。本研究使用CHARLS 2011年和2013年數(shù)據(jù)，分別評價(jià)這兩個(gè)年份保險(xiǎn)辦理地點(diǎn)對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。分析方法采用多元logistic回歸模型，具體模型設(shè)定如下：

logit(Useit)=β0+β1*Location_HIit

+β2*HIit+β*Xit+εit

在上述函數(shù)中，因變量Useit分別代表過去一個(gè)月是否利用門診、過去一年是否住院。關(guān)鍵自變量包括保險(xiǎn)異地辦理Location_HIit、基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型HIit、是否擁有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。控制變量Xit的選取基于Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用模型，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育程度、居住地類型、自評健康狀況、是否患有慢性病、家庭人口數(shù)、人均家庭收入、縣市、調(diào)查年份等。為了獲得穩(wěn)健估計(jì)，模型中還包含社區(qū)水平的聚類效應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

調(diào)查人群平均年齡接近60歲，其中流動人口占28.98%，女性占52.36%，接近一半人群沒有接受教育或小學(xué)未畢業(yè)，61.49%為農(nóng)村居民，66.02%患有慢性病。2011—2013年，調(diào)查前一個(gè)月門診服務(wù)利用率從19.72%增至21.88%，年住院率由9.26%增至13.26%。

表1 調(diào)查樣本基本情況(%)

注:由于篇幅限制，表1只列出了因變量以及關(guān)鍵自變量的描述性統(tǒng)計(jì)。

保險(xiǎn)異地辦理是關(guān)鍵自變量，表示調(diào)查對象是否在非居住地(即異地)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。若調(diào)查對象在非居住地參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但在居住地使用門診、住院服務(wù)，則認(rèn)為調(diào)查對象發(fā)生異地就醫(yī)。2011—2013年，異地參保人數(shù)比例從5.19%上升至7.10%。調(diào)查對象中，四類基本醫(yī)療保險(xiǎn)占比分別為：新農(nóng)合79.93%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保12.83%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保5.45%和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1.79%(表1)。

3.2 醫(yī)保異地報(bào)銷政策對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響：全人群層面

表2通過logistic回歸模型展示了醫(yī)保異地辦理對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。2011年異地參保顯著降低衛(wèi)生服務(wù)利用率：與在居住地辦理保險(xiǎn)的人群相比，異地辦理保險(xiǎn)人群利用門診和住院服務(wù)的概率顯著降低了29%(P<0.01)和26%(P<0.05)。而2013年保險(xiǎn)異地辦理對衛(wèi)生服務(wù)利用沒有顯著影響。

不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型對門診服務(wù)利用沒有顯著影響。然而，與新農(nóng)合相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保能顯著促進(jìn)住院服務(wù)利用，2011年和2013年的OR值分別為1.32(P<0.05)和1.22(P<0.05)；2013年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群利用住院服務(wù)的概率比新農(nóng)合人群少26%(P<0.05)，提示城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群住院服務(wù)利用率較低。

表2 全人群層面保險(xiǎn)異地辦理對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

注：表中數(shù)據(jù)為OR值和95%置信區(qū)間，模型納入縣級虛擬變量。***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。

3.3 醫(yī)保異地報(bào)銷政策對衛(wèi)生服務(wù)利用的差異化影響：不同人群層面

本文進(jìn)一步分析了異地報(bào)銷政策在不同人群中的差異化影響(表3)。從不同保險(xiǎn)類型的參保者來看，2011年異地辦理新農(nóng)合的人群衛(wèi)生服務(wù)利用率顯著降低(P<0.01)，2013年該作用消失；但是該政策對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者沒有顯著影響。分城鄉(xiāng)來看，2011年異地辦理保險(xiǎn)顯著降低農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率(P<0.01)，而2013年該作用消失。但是該政策僅對城市居民的門診服務(wù)利用有顯著影響，對住院服務(wù)沒有顯著影響。

表3 保險(xiǎn)異地辦理對衛(wèi)生服務(wù)利用影響的logistic回歸結(jié)果：分人群分析

注：表中數(shù)據(jù)為OR值和95%置信區(qū)間，其他控制變量結(jié)果未顯示。***P<0.01,**P<0.05,*P<0.1。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)類型。

4 討論和建議

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算政策實(shí)施前，異地辦理保險(xiǎn)對衛(wèi)生服務(wù)利用具有作用，政策實(shí)施后該負(fù)面作用消失。即2011年，各地基本尚未出臺醫(yī)保異地結(jié)算政策，異地結(jié)算工作尚未普及，參保者因在異地辦理保險(xiǎn)導(dǎo)致在現(xiàn)居住地就醫(yī)的費(fèi)用無法或難以得到報(bào)銷，從而阻礙了衛(wèi)生服務(wù)的利用。但2012—2013年，各地紛紛出臺醫(yī)保異地結(jié)算政策推進(jìn)相關(guān)工作，使得異地就醫(yī)的費(fèi)用順利得到補(bǔ)償，顯著提高了人群尤其是流動人口門診和住院服務(wù)的利用。與其他研究理論分析認(rèn)為異地即時(shí)結(jié)算能促進(jìn)流動人口就醫(yī)相似[13]，本研究首次從實(shí)證角度證明，異地就醫(yī)結(jié)算政策能顯著改善異地參保人群衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，并且對新農(nóng)合參合者和農(nóng)村居民尤為明顯。

4.1 深入推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全省范圍覆蓋

全國已有28個(gè)省建立省內(nèi)異地結(jié)算系統(tǒng)或利用省級醫(yī)保信息集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地結(jié)算，90%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算。然而通過分析各省政策文件與新聞報(bào)道顯示，截至2014年，仍有部分省沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的省內(nèi)異地結(jié)算。真正意義上的省內(nèi)異地結(jié)算應(yīng)該是省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的全范圍覆蓋，而非各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)與少數(shù)幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算。就當(dāng)前來看，盡管各省均建立省級結(jié)算中心，但仍有部分統(tǒng)籌地區(qū)因信息系統(tǒng)不規(guī)范、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而尚未與省級結(jié)算中心對接[14]，無法真正實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地結(jié)算，只能與個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展結(jié)算服務(wù)。因此，在當(dāng)前基礎(chǔ)上繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算工作，各省份可設(shè)立專項(xiàng)資金用于支持省級醫(yī)保結(jié)算中心建設(shè)和各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級醫(yī)保結(jié)算中心信息系統(tǒng)的對接，在區(qū)域聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)真正意義上的省內(nèi)異地結(jié)算。

4.2 積極開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算

盡管進(jìn)度不一，但省內(nèi)異地就醫(yī)問題已引起當(dāng)?shù)卣块T高度重視，被視為各地深化醫(yī)改的重大舉措?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)提出，2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，并初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算的目標(biāo)。我國流動人口在流入地的醫(yī)保參保率較低(26%左右)，而新農(nóng)合辦理比例較高。[15]從流動范圍來看，跨省流動占比超過一半。在當(dāng)前各地省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算已取得重大進(jìn)展的情況下，下一階段應(yīng)探索開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，尤其是在人口流動集中的流出地和流入地之間，以解決跨省流動人口的異地就醫(yī)結(jié)算問題。

4.3 跨省異地結(jié)算與整合醫(yī)保制度同步推進(jìn)

2016年1月，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)提出，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以市級為統(tǒng)籌單位建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。整合醫(yī)療保險(xiǎn)能提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一報(bào)銷目錄和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以及整合醫(yī)保管理資源，縮小各地政策間的差異，能一定范圍內(nèi)緩解因醫(yī)保操作口徑不一導(dǎo)致異地結(jié)算難的問題。[4]另外，我國新農(nóng)合有近2000個(gè)縣級統(tǒng)籌地區(qū)，以各個(gè)縣級統(tǒng)籌地區(qū)為單位開展異地結(jié)算無疑是巨大的工作量，增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地結(jié)算工作的成本。因此整合醫(yī)保能夠促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，解決醫(yī)保制度之間的不公平性，但各地整合醫(yī)保大多以市級為統(tǒng)籌單位，跨市和跨省就醫(yī)結(jié)算問題依然存在。[16]因此鼓勵(lì)有條件地區(qū)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次至省級，同時(shí)推進(jìn)跨省醫(yī)保結(jié)算工作，可解決跨省、市就醫(yī)結(jié)算問題。

4.4 醫(yī)保異地結(jié)算應(yīng)與分級診療制度相互銜接

醫(yī)保異地結(jié)算政策可改善異地辦理保險(xiǎn)人群的衛(wèi)生服務(wù)可及性，但一定程度上也會增加普通居民的無序就醫(yī)程度。因此，應(yīng)與我國正在推進(jìn)的分級診療制度相互銜接，既克服流動人口就醫(yī)的制度障礙，又要保證合理的分級診療體系。

本研究首次實(shí)證評價(jià)了醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策的效果，但存在一定局限性。首先，本研究對象為全國45歲以上人群，并不是全國流動人口的代表性樣本，結(jié)論無法推廣至全人群；其次，本研究采取的是政策實(shí)施前后的對比研究，沒有對照組，無法克服時(shí)間等干擾因素。然而，本研究采用面板數(shù)據(jù)，2011和2013年樣本人群基本一致，增加了結(jié)果的可靠性。

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(編輯 趙曉娟)

Effects of basic health insurance ecdemic settlement policy on health services utilization

HEYun-zhen1，2,HOUZhi-yuan1，2

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,Chian

Objective: To study the effects of basic medical insurance ecdemic settlement policy on health services utilization. Methods: Based on data from China Health and Retirement Longitudinal Survey conducted in 2011 and 2013, a multivariate logistic regression analysis was used to compare the effect of basic health insurance registering site on health services utilization before and after the implementation of basic medical insurance ecdemic settlement policy. Results: After the basic medical insurance ecdemic settlement policy was carried out, health services utilization was improved. Conclusions: The basic medical insurance ecdemic settlement policy can effectively improve the portability of health insurances, reducing the crowd remote medical disorders of off-site medical services to improve health care accessibility.

Health insurance; Ecdemic settlement policy; Medicare handled in different places; Health services utilization; Floating population

國家自然科學(xué)基金(71403007)；復(fù)旦大學(xué)本科生學(xué)術(shù)研究資助計(jì)劃；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院“德隆計(jì)劃”

何運(yùn)臻，男(1993年—)，本科，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail: yzhe12@fudan.edu.cn

侯志遠(yuǎn)。E-mail: zyhou@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.012

2016-01-06

2016-03-09