我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實(shí)踐典型分析

梁思園 何 莉 宋宿杭 金音子 袁蓓蓓 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實(shí)踐典型分析

梁思園*何 莉 宋宿杭 金音子 袁蓓蓓 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

近年來，各地積極探索上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體形式，希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流。本文綜述了北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢四個(gè)典型城市構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的整合機(jī)制，即組織及管理機(jī)制、人員建設(shè)機(jī)制、利益分配機(jī)制、服務(wù)連續(xù)性機(jī)制和資源共享機(jī)制，分析其取得的效果，并討論了實(shí)踐中在分工協(xié)作模式及治理結(jié)構(gòu)的可持續(xù)性、人力對(duì)接及激勵(lì)措施、醫(yī)保對(duì)機(jī)構(gòu)和患者的引導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診及其配套措施以及信息系統(tǒng)建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策建議，對(duì)各地醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施推進(jìn)提供參考。

醫(yī)療聯(lián)合體； 整合； 雙向轉(zhuǎn)診； 分級(jí)診療

隨著人均期望壽命的延長(zhǎng)、老齡化的加快和人群疾病譜的改變，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，尤其是對(duì)連續(xù)性的服務(wù)需求。[1]然而，因?yàn)楦鲗蛹?jí)和各類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬不同層級(jí)行政部門的管理體制以及機(jī)構(gòu)間的無序競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)分層斷裂和服務(wù)碎片化問題，不能滿足居民對(duì)健康和衛(wèi)生服務(wù)的需求。[2-4]因此，應(yīng)整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，包括醫(yī)療和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合，從而提高整個(gè)體系的能力，滿足居民健康需求。整合有不同的層次，宏觀層面整合是指醫(yī)療服務(wù)體系的整合，中觀層面整合包括醫(yī)聯(lián)體等組織機(jī)構(gòu)整合和專業(yè)整合、醫(yī)療服務(wù)整合，微觀層面整合是指臨床整合。功能和規(guī)范的整合貫穿于各個(gè)層面，如分級(jí)診療，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)療集團(tuán))是整合醫(yī)療服務(wù)體系的途徑之一。[5]

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院和原衛(wèi)生部等部委先后提出并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)聯(lián)體體制機(jī)制，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平的提升。[6-9]之后，各地開始醫(yī)聯(lián)體的探索實(shí)踐，其中北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢先后發(fā)布實(shí)施意見，積極探索，發(fā)展較為成熟，逐步形成自身特色，目前有較多文獻(xiàn)探討四地實(shí)踐及效果，總結(jié)其實(shí)踐對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系的整合有重要意義。[10-13]現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體綜述多歸納各地的模式，如北京模式、上海模式、湖北模式、重慶模式、鎮(zhèn)江模式、武漢市五院“直管”模式、上?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體模式、區(qū)域大醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作模式，以及在衛(wèi)生行政主導(dǎo)下融入醫(yī)保和支付制度改革等外部支持的縱向合作模式，但沒有歸納一個(gè)較為普適的整合機(jī)制。[14-16]本文從四地醫(yī)聯(lián)體的整合機(jī)制出發(fā)，分析取得的效果，討論存在的問題并提出對(duì)策建議，為其他區(qū)域建設(shè)醫(yī)聯(lián)體提供借鑒。

1 資料與方法

2016年1月，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中2009年新醫(yī)改以來關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的中文期刊和學(xué)位論文。采用主題檢索，主要檢索詞為北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢以及醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、醫(yī)療服務(wù)整合、衛(wèi)生服務(wù)整合和整合式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。共檢索出371篇期刊論文、73篇學(xué)位論文，新聞、報(bào)刊、會(huì)議摘要、評(píng)論不納入進(jìn)一步分析。通過檢查標(biāo)題和摘要，進(jìn)入全文分析的文獻(xiàn)有62篇，其中四地分別有14、26、28、10篇，最后通過閱讀全文，篩選出與研究?jī)?nèi)容高度相關(guān)的文獻(xiàn)共38篇，內(nèi)容包括醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐措施、效果評(píng)價(jià)、存在的問題及建議。同時(shí)，在各地的政府網(wǎng)站搜索醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件。

2 醫(yī)聯(lián)體整合機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的共同體，內(nèi)部資源共享，責(zé)任利益共擔(dān)，是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)指導(dǎo)為依托，雙向轉(zhuǎn)診為樞紐的醫(yī)療資源共享機(jī)制。整合機(jī)制的設(shè)計(jì)是其進(jìn)行聯(lián)合的前提和關(guān)鍵。參考WHO的衛(wèi)生體系框架及現(xiàn)有文獻(xiàn)，本文認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合的過程中，需要考慮管理方式、衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買和支付方式、內(nèi)部利益的分配方式、人力資源的管理和設(shè)備信息的共享問題。因此，本文從組織及管理機(jī)制、人員建設(shè)機(jī)制、利益分配機(jī)制、服務(wù)連續(xù)性機(jī)制和資源共享機(jī)制五個(gè)維度歸納北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐(表1)。[3, 14-17]

2.1 組織與管理

各地醫(yī)聯(lián)體既有各級(jí)公立醫(yī)院，也有民營(yíng)醫(yī)院的參與，如北京和睦家加入朝陽區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體。在組建方式上主要有三種：一是以技術(shù)和管理為紐帶的整合，如北京、上海和鎮(zhèn)江江濱醫(yī)療集團(tuán)[14, 19, 25]；二是以資產(chǎn)為紐帶的整合，如鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)[25-36]；三是“直管式”醫(yī)聯(lián)體，既有資產(chǎn)的整合，又以技術(shù)和管理協(xié)調(diào)運(yùn)行，如武漢市五院的“直管式”醫(yī)聯(lián)體[21-22]。各地醫(yī)聯(lián)體組建方式和管理體制不同，根據(jù)是否有資產(chǎn)整合和法人治理結(jié)構(gòu)，其對(duì)內(nèi)部成員機(jī)構(gòu)管理力度不同。涉及資產(chǎn)整合的醫(yī)聯(lián)體管理力度更大，其中“直管式”醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物管理權(quán)已上移，通過定期會(huì)議制度協(xié)調(diào)開展，其協(xié)調(diào)范圍最廣，管理力度最大；以資產(chǎn)為紐帶整合的醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)范圍和管理力度次之。[21-22]在僅以技術(shù)和管理為紐帶整合的醫(yī)聯(lián)體中，采取理事會(huì)形式的醫(yī)聯(lián)體，其成員機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人均為理事會(huì)成員，理事會(huì)擁有統(tǒng)一決策管理權(quán)，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配、人事任免和醫(yī)保額度分配等重大事項(xiàng)的決策，有利于內(nèi)部統(tǒng)一管理以及措施的落實(shí)，其協(xié)調(diào)范圍和管理力度強(qiáng)于既無資產(chǎn)整合、又無理事會(huì)的醫(yī)聯(lián)體。[15, 19-20]部分醫(yī)聯(lián)體設(shè)立了單獨(dú)的管理部門，某些上級(jí)醫(yī)院還向合作醫(yī)院派出責(zé)任主任或院長(zhǎng)。[18]

2.2 人員建設(shè)

各地醫(yī)聯(lián)體圍繞人才招聘、培養(yǎng)、扶持以及激勵(lì)機(jī)制，對(duì)人力資源建設(shè)展開了積極的探索。人員招聘方面的研究相對(duì)較少，僅有文獻(xiàn)提及武漢市五院統(tǒng)一招聘。[15, 22]在人才培養(yǎng)方面，普遍為上級(jí)醫(yī)院通過接收下級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修及培訓(xùn)人員以及示范教學(xué)、會(huì)診等方式，提升基層已有醫(yī)務(wù)人員的管理和臨床能力。北京和上海還對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)進(jìn)行了探索。[14]同時(shí)，下派人才以坐診、出診等方式補(bǔ)充基層醫(yī)務(wù)人員，也對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了創(chuàng)新。[14, 37]如鎮(zhèn)江市選派專家擔(dān)任社區(qū)首席健康顧問，負(fù)責(zé)社區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督和雙向轉(zhuǎn)診工作；還通過“慢病聯(lián)合門診”和下派護(hù)士長(zhǎng)等方式幫助慢病和康復(fù)期患者的診療護(hù)理和康復(fù)。[15, 22, 29, 34]

各地采取了多種激勵(lì)措施鼓勵(lì)人員流動(dòng)，主要為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，如鎮(zhèn)江和武漢給予下派醫(yī)生補(bǔ)貼。此外，鎮(zhèn)江市改革人事分配和績(jī)效工資制度，實(shí)行崗位聘用制，完善兼具業(yè)務(wù)和醫(yī)德的績(jī)效考核體系。[15, 20]武漢市五院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任年收入以五院同類人員為標(biāo)準(zhǔn)，“低”補(bǔ)“高”發(fā)。[15, 22]

表1 各地醫(yī)聯(lián)體整合實(shí)踐措施

注：“—”指納入綜述的文獻(xiàn)沒有提及。

2.3 利益分配

政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的財(cái)政投入主要體現(xiàn)在財(cái)政預(yù)算撥款和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)兩個(gè)方面。在財(cái)政預(yù)算方面，除上海是兩級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入外，其他三地仍為分別投入。[23]在醫(yī)保方面，各地不同程度地開展了針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支付方式改革，如引入總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)等，以此為契機(jī)推動(dòng)成員機(jī)構(gòu)的利益調(diào)整。此外，上海市鼓勵(lì)居民與醫(yī)聯(lián)體簽約，定點(diǎn)就醫(yī)。[23]鎮(zhèn)江市和武漢市在支付方式改革的同時(shí)推進(jìn)臨床路徑工作。[14, 25-26]

2.4 服務(wù)連續(xù)性

為高效配置成員機(jī)構(gòu)的資源，引導(dǎo)居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，各地醫(yī)聯(lián)體均建立了雙向轉(zhuǎn)診通道，可預(yù)約轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)/檢查等，并設(shè)立專人負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)，及時(shí)上轉(zhuǎn)急危重癥患者，下轉(zhuǎn)慢病管理和康復(fù)期患者。[14-15, 18, 20, 22, 27-28]鎮(zhèn)江市還發(fā)揮醫(yī)保的規(guī)制作用，年終結(jié)算時(shí)同比例扣減不達(dá)標(biāo)醫(yī)院參?；颊叱鲈喝舜沃笜?biāo)；下轉(zhuǎn)至社區(qū)的患者，其醫(yī)療費(fèi)用不列入社區(qū)總額預(yù)算。[15, 21, 29]

醫(yī)聯(lián)體成立后，通過內(nèi)部資源重組，各成員機(jī)構(gòu)逐漸形成自身服務(wù)模式特色，主要是在慢病和康復(fù)方面，如北京的小湯山醫(yī)院，上海的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和特色慢病防控模式，鎮(zhèn)江的“3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。[14, 28, 38-39]鎮(zhèn)江市還通過社區(qū)家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)開展與上級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化服務(wù)。[15]

2.5 資源共享

共享設(shè)備資源及建立覆蓋所有成員機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息實(shí)時(shí)采集與共享，有助于整合各機(jī)構(gòu)及其服務(wù)過程。在設(shè)備資源共享方面，通過成立內(nèi)部檢驗(yàn)/影像中心、化驗(yàn)檢查直通車或技術(shù)協(xié)作等，共享設(shè)備，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜檢驗(yàn)/檢查統(tǒng)一操作，結(jié)果、資料調(diào)閱互認(rèn)。[14, 20-21, 28, 30]武漢市通過明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，社區(qū)就診患者按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，醫(yī)院收取成本費(fèi)，社區(qū)獲取差價(jià)。[21]在信息化建設(shè)方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)都不同程度地搭建了信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)約掛號(hào)，患者就診信息、檢驗(yàn)/檢查數(shù)據(jù)、社區(qū)健康檔案信息共享，雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療等功能，并積極開發(fā)信息系統(tǒng)的其他功能。[14, 18, 27-28, 31-35]上海市以健康檔案為核心進(jìn)行衛(wèi)生信息化建設(shè)，且互通醫(yī)防信息。[28, 32]鎮(zhèn)江市建立多種信息平臺(tái)以支持健康檔案和信息共享。[33-34]

3 醫(yī)聯(lián)體實(shí)施效果

對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施效果的評(píng)價(jià)是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一，共有9篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了北京[40]、上海[22, 30, 37, 38]、鎮(zhèn)江[29, 33, 41, 42]、武漢[22]醫(yī)聯(lián)體成立后的效果。但是很少有文獻(xiàn)定量比較醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建過程中實(shí)施的具體措施對(duì)醫(yī)聯(lián)體效果的不同。定量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)[22, 29-30, 37-38, 40-42]、雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)[30, 33, 40-41]、社區(qū)慢病管理能力[29, 38]、上級(jí)醫(yī)院平均住院天數(shù)[22, 40]、患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例[29, 33]、居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度[29, 37-38]。

研究發(fā)現(xiàn)，成立醫(yī)聯(lián)體后，在產(chǎn)權(quán)或技術(shù)管理協(xié)作協(xié)議的推動(dòng)下，各成員機(jī)構(gòu)互相合作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力得到提升，如有研究報(bào)道鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被評(píng)為國(guó)家級(jí)或省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。[29, 38]一是四地通過統(tǒng)一的管理協(xié)調(diào)和人員建設(shè)促進(jìn)了內(nèi)部人員流動(dòng)，為基層吸引、培養(yǎng)和保留住了人才，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修培訓(xùn)人數(shù)增加，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)務(wù)人員增加，技術(shù)指導(dǎo)也增加，如鎮(zhèn)江市選派副高以上職稱的醫(yī)院專家擔(dān)任定點(diǎn)社區(qū)首席健康顧問，負(fù)責(zé)社區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督和雙向轉(zhuǎn)診工作。[22, 29, 38]二是上海、鎮(zhèn)江和武漢實(shí)施了以醫(yī)聯(lián)體為單位的支付方式改革，并改變相應(yīng)報(bào)銷政策，基于總額預(yù)付的支付方式改革促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金的有效使用，分級(jí)報(bào)銷政策和首診優(yōu)惠政策也引導(dǎo)了居民合理就醫(yī)。[29, 33, 38]三是四地通過統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)，配備人力支持，輔以醫(yī)保推動(dòng)，共享設(shè)備和信息等措施，使基層首診和雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)增多，初步形成了區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的就醫(yī)格局，且成員機(jī)構(gòu)創(chuàng)新了服務(wù)模式，雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮整體功能的表現(xiàn)之一。[22, 29-30, 37- 38, 40-43]四是四地通過共享設(shè)備，檢驗(yàn)/檢查結(jié)果互認(rèn)，建立內(nèi)部通用的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)。

4 醫(yī)聯(lián)體面臨的挑戰(zhàn)及建議

4.1 分工協(xié)作模式及治理結(jié)構(gòu)的可持續(xù)性

資產(chǎn)整合型醫(yī)聯(lián)體是責(zé)任和利益緊密關(guān)聯(lián)的共同體，但囿于層級(jí)管理分割的體制，其成立需克服多方阻力。[22]技術(shù)管理協(xié)議合作型醫(yī)聯(lián)體成立較易，但若無適當(dāng)?shù)闹卫斫Y(jié)構(gòu)、管理機(jī)制、利益分配機(jī)制等，將影響資源的共享和統(tǒng)一管理，最終可能流于形式。[3, 17, 38, 44]如某調(diào)查顯示，上級(jí)醫(yī)院對(duì)幫扶的社區(qū)沒有考核權(quán)和人事管理權(quán)，只是單方面的提供幫助。[45]而在武漢直管式的五院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，由于直管提升了社區(qū)能力，個(gè)別社區(qū)產(chǎn)生了單干的想法，市五院有“教會(huì)徒弟競(jìng)爭(zhēng)師傅”的顧慮。[22]

為了使醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展，需要政府的支持和建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理機(jī)制。第一，政府的制度安排、合理引導(dǎo)和財(cái)政支持是保障醫(yī)聯(lián)體順利開展的重要保障。[35, 43]首先，政府應(yīng)有制度安排及相應(yīng)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制。改善層級(jí)管理體制，完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等制度，建立健全內(nèi)部協(xié)作制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制，并將協(xié)作情況納入各負(fù)責(zé)人的考核體系。[43, 46-49]其次，各地政府應(yīng)結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H情況合理引導(dǎo)，統(tǒng)籌組建適當(dāng)?shù)尼t(yī)聯(lián)體形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間關(guān)系比較簡(jiǎn)單的首選資產(chǎn)整合型醫(yī)聯(lián)體，比較復(fù)雜的實(shí)行協(xié)議合作，并協(xié)調(diào)成員機(jī)構(gòu)的利益訴求，建立醫(yī)聯(lián)體間良性競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。[3, 17, 22, 43, 47-48]有調(diào)查顯示，北京朝陽醫(yī)院希望診療疑難病例，愿意將常見多發(fā)病患者分給成員機(jī)構(gòu)，內(nèi)部有一致的利益訴求。[22]同時(shí)，任何改革或是創(chuàng)新都需要政府給予財(cái)政支持。第二，醫(yī)聯(lián)體需要建立合適的治理機(jī)制。在醫(yī)聯(lián)體層面建立理事會(huì)形式的法人治理結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)重大事項(xiàng)的決策，有利于醫(yī)聯(lián)體的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。[14, 16-17]

4.2 人力對(duì)接及激勵(lì)措施

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過整合加強(qiáng)了人員流動(dòng)，尤其是下派人力增多。但是部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)了下派的人力不恰當(dāng)及積極性缺失的情況。首先，上級(jí)醫(yī)院工作繁重，更偏向于下派普通醫(yī)務(wù)人員，且下派的?？漆t(yī)生不一定適合社區(qū)全科醫(yī)療的需要。[45]其次，由于政府和醫(yī)聯(lián)體對(duì)下派醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)有限，如鎮(zhèn)江市僅給予非晉升職稱的醫(yī)生補(bǔ)貼，以及以預(yù)防保健、常見病為主的社區(qū)衛(wèi)生工作對(duì)于下派醫(yī)務(wù)人員技術(shù)提升和科研教學(xué)工作幫助不大，使醫(yī)生下派至基層的積極性缺失。[29, 45-46]

為了推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力資源的整合，需要使醫(yī)院與基層人才合理對(duì)接，并加強(qiáng)激勵(lì)。首先，通過取消編制或推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式加強(qiáng)內(nèi)部人力流動(dòng)，以及完善培訓(xùn)機(jī)制，使上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在處理疾病時(shí)有連續(xù)性，為基層提供合適的人才。[14]其次，采取經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相結(jié)合的辦法，在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面落實(shí)補(bǔ)貼，完善薪酬制度，制定科學(xué)化的績(jī)效考評(píng)體系，使個(gè)人薪資與醫(yī)聯(lián)體整體業(yè)績(jī)掛鉤，同時(shí)采取非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，如榮譽(yù)評(píng)價(jià)制度等，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性。[17, 46]

4.3 醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者的引導(dǎo)

在多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)保仍為各成員機(jī)構(gòu)單獨(dú)支付，不能體現(xiàn)共贏的利益分配機(jī)制，而這正是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的保證。[50]此外，醫(yī)保對(duì)患者的引導(dǎo)不足。首先是報(bào)銷時(shí)監(jiān)督不力，使居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診流于形式。[45-46]其次，報(bào)銷政策引導(dǎo)居民合理就醫(yī)的作用有限，如鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邿o需轉(zhuǎn)診單，醫(yī)院和社區(qū)報(bào)銷比例差別不大。[45, 51]

為了發(fā)揮醫(yī)保對(duì)成員機(jī)構(gòu)和居民的引導(dǎo)作用，應(yīng)考慮醫(yī)保、醫(yī)聯(lián)體、參保居民三者間的互相關(guān)聯(lián)。第一，推動(dòng)以醫(yī)聯(lián)體為單位的醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保按照服務(wù)人群的數(shù)量，實(shí)行“總額預(yù)算+按服務(wù)量付費(fèi)+按人頭付費(fèi)+其他”的組合支付方式，倡導(dǎo)并完善醫(yī)保談判協(xié)商機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體在信息化的基礎(chǔ)上按事先確定的協(xié)議分配收入。[4, 37, 47]第二，完善醫(yī)保報(bào)銷政策，加強(qiáng)監(jiān)督，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。制定基層首診、雙向轉(zhuǎn)診患者相應(yīng)的報(bào)銷政策，尤其要注意起付線問題。[3, 45, 48]第三，建立居民和醫(yī)聯(lián)體的契約關(guān)系?？傤~預(yù)算下實(shí)行按簽約人頭付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體以居民的健康為中心，而居民若對(duì)某一醫(yī)聯(lián)體不滿意，再簽約時(shí)可以更換醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)醫(yī)保資金隨著人頭走，從而提高整體服務(wù)質(zhì)量。[32, 47, 49]

4.4 雙向轉(zhuǎn)診及其配套措施

雙向轉(zhuǎn)診難，尤其是下轉(zhuǎn)難。首先，雙向轉(zhuǎn)診制度有待完善。對(duì)于應(yīng)下轉(zhuǎn)患者的指征、重點(diǎn)病種和轉(zhuǎn)診規(guī)范不明確，且缺乏監(jiān)督和追責(zé)措施。[49]其次，社區(qū)藥品種類缺乏是影響醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的首要原因。[41]基本藥物制度實(shí)施以來，由于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品目錄的差異，下轉(zhuǎn)患者用藥無法連續(xù)。[45, 51]第三，社區(qū)床位少使一些仍需住院的患者不能在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。[41]第四，雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳不到位也是居民不愿意去基層就診的原因之一。[52]

為了完善雙向轉(zhuǎn)診制度，需要構(gòu)建可操作性的轉(zhuǎn)診程序，加強(qiáng)監(jiān)督管理，落實(shí)追責(zé)措施，輔以醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)[46, 49, 51]；保障轉(zhuǎn)診病人用藥的連續(xù)性，完善藥品供應(yīng)[41]；同時(shí)，社區(qū)應(yīng)保持一定的開設(shè)床位數(shù)，并鼓勵(lì)和支持家庭病床的建設(shè)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)宣傳，增加居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體及相關(guān)政策的了解。

4.5 信息系統(tǒng)建設(shè)

目前各醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)僅限于輔助提供醫(yī)療服務(wù)，如健康檔案、遠(yuǎn)程醫(yī)療，而在內(nèi)部精細(xì)化管理和健康產(chǎn)出衡量等方面的功能仍有待開發(fā)。且醫(yī)聯(lián)體間、醫(yī)聯(lián)體與其他機(jī)構(gòu)(如疾控)間互通互聯(lián)的信息網(wǎng)建設(shè)仍有待加強(qiáng)。

為了充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的功能，應(yīng)加大人力和財(cái)政的投入，開發(fā)并完善信息系統(tǒng)用于管理、財(cái)務(wù)和健康產(chǎn)出衡量等方面的功能，提供從服務(wù)到?jīng)Q策的保障作用。[4]信息化建設(shè)需要政府統(tǒng)籌規(guī)劃，建立區(qū)域信息平臺(tái)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，整合醫(yī)防信息，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域的整體信息化搭建良好的基礎(chǔ)。[45]

4.6 醫(yī)聯(lián)體研究的不足及進(jìn)一步研究建議

在研究對(duì)象方面，現(xiàn)有研究多集中于城市，對(duì)縣級(jí)介紹較少。在研究?jī)?nèi)容方面，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施效果系統(tǒng)的定量評(píng)價(jià)欠缺。根據(jù)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的目的，效果評(píng)價(jià)應(yīng)從體系效果和人群效果兩個(gè)維度構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。體系效果體現(xiàn)在效率、質(zhì)量、公平和可持續(xù)性等方面；人群效果體現(xiàn)在滿意度、健康和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟确矫?。要加大?duì)醫(yī)聯(lián)體研究的力度和及時(shí)性，為政策的制定提供循證依據(jù)。

本文通過文獻(xiàn)綜述的方法，梳理了北京、上海、鎮(zhèn)江和武漢四地醫(yī)聯(lián)體的五個(gè)整合機(jī)制，即組織及管理機(jī)制、人員建設(shè)機(jī)制、利益分配機(jī)制、服務(wù)連續(xù)性機(jī)制和資源共享機(jī)制，評(píng)價(jià)了其實(shí)施效果，探討了其面臨的挑戰(zhàn)，并提出了相應(yīng)的建議。醫(yī)聯(lián)體是建立區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療就醫(yī)格局的方式之一，提出一個(gè)普適的醫(yī)聯(lián)體整合機(jī)制仍需要更多的研究和實(shí)踐，尤其是系統(tǒng)的定量評(píng)價(jià)研究，從而總結(jié)各醫(yī)聯(lián)體機(jī)制構(gòu)建中的優(yōu)缺點(diǎn)。

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(編輯 趙曉娟)

The development and practice of integrated healthcare in China

LIANGSi-yuan，HELi，SONGSu-hang，JINYin-zi，YUANBei-bei,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Recently, the country actively explores the pattern of an integrated healthcare which enables the association among hospitals of different levels, aimed to achieve maximum utilization of medical resources and lead a reasonable distribution of the patients. By reviewing the practices related to the integration of healthcare in Beijing, Shanghai, Zhenjiang and Wuhan city, this paper sums up in five typical mechanisms, i.e. organization and management mechanism, human resource management mechanism, interest distribution mechanism, service continuity and resources sharing mechanism. The effects of these practices were analyzed and the faced challenges were discussed. The following points were made clear during analysis and discussion: the sustainability of the collaboration mode and organization structure, human resource supports and incentive methods, health insurance guidance for hospitals and patients, two-way referral system and supporting measures, and building of information system. Then we put forward some suggestions, hoping to offer some references to the establishment of integrated healthcare in other regions.

Integrated healthcare; Integration; Two-way referral system; Tiered health care system

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(71403008)

梁思園，女(1993年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：liangsiyuanjy@163.com

何莉。E-mail：aprilhelly@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.008

2015-12-18

2016-04-01