髖臼骨折手術(shù)治療研究

摘要：大部分的髖臼骨折是高能量的嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折累及關(guān)節(jié)面與移位形式較為復(fù)雜，髖臼部位解剖比較特殊、合并傷較多，因此手術(shù)治療難度較大，對髖臼骨折進(jìn)行保守治療不能回復(fù)髖臼與股骨頭之間的匹配關(guān)系，容易發(fā)展成為關(guān)節(jié)炎，臨床療效較差。近幾年來隨著影像學(xué)與內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)在髖臼骨折中的應(yīng)用越來越廣泛，本文對髖臼骨折手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行分析，希望能夠在一定程度上促進(jìn)髖臼手術(shù)療效的提高。

關(guān)鍵詞：髖臼骨折；手術(shù)方法；手術(shù)時機(jī)；手術(shù)指征；治療進(jìn)展

髖臼骨折是嚴(yán)重暴力所造成的一種創(chuàng)傷，如果采取保守治療，作用在剩余較小部分接觸面的負(fù)重力會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨塌陷，從而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的咬合缺失會導(dǎo)致股骨頭磨損，因此容易被誤診為股骨頭缺血性壞死[1]。有效的固定及髖臼對應(yīng)的解剖形態(tài)是髖臼骨折恢復(fù)的關(guān)鍵因素，近幾年來，手術(shù)在髖臼骨折中的應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)將手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)選擇、手術(shù)入路及相應(yīng)的手術(shù)方法綜述如下：

1 影像學(xué)檢查與術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在進(jìn)行手術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，除急診手術(shù)患者外，其余患者需等待全身狀況穩(wěn)定以后，1～3 w內(nèi)行髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，且所有患者必須進(jìn)行常規(guī)的髂骨斜位、患髖前后位與閑孔斜位的X線檢查與CT掃描。對于相對比較復(fù)雜的髖臼骨折，則需進(jìn)行CT三維重建檢查。通過多方位、多角度的三維圖像觀察，能夠顯示骨折的形狀、相對移位、主要骨折塊的體積及骨折線的走行方向[2]。去除股骨頭能夠?qū)y臼內(nèi)面結(jié)構(gòu)與髖臼進(jìn)行正面觀察，部分類型的髖臼骨折能夠獲得全面、直觀的圖像，給手術(shù)方案的制定提供可靠的支持[3]。

2 手術(shù)時機(jī)的選擇

髖臼骨折大多數(shù)是高能量損傷，會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，大部分患者身體情況較差，因此不主張進(jìn)行急診手術(shù)，但是延時手術(shù)又容易形成固定畸形與異位骨化，固定復(fù)位都比較困難。一般情況來說髖臼骨折的手術(shù)時間是骨折后的第3 d～第7 d，這是因為骨折后的第3 d～第7 d，深部創(chuàng)傷出血已經(jīng)停止，且影響復(fù)位的瘢痕組織還沒有形成，不僅能夠降低手術(shù)出血量，還有利于對骨折部位進(jìn)行復(fù)位[4]。但是如果存在以下情況，建議進(jìn)行急診手術(shù)：①髖臼后壁大塊骨缺失，僅僅只依靠牽引不能維持股骨頭位置的髖關(guān)節(jié)脫位；②閉合復(fù)位失敗的患者；③髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的患者。

3 手術(shù)入路

3.1髂腹股溝入路 該入路主要適用于恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)脫位、前柱伴后半橫型骨折及雙柱骨折的患者，手術(shù)的過程中應(yīng)始終保持髖關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，這樣有利于對血管與神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，同時要將恥骨筋膜徹底的切開，但是需要注意不能將血管周圍的軟組織進(jìn)行分離，防止將淋巴組織損傷影響淋巴回流。

3.2前后聯(lián)合入路 該入路方法主要適用于雙柱骨折、陳舊骨折、“T”型骨折、前柱伴后半橫型骨折、橫型伴后壁骨折[5]。

Kocher-Langengback入路：該入路方法主要適用于雙柱骨折、“T”型骨折、橫型伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，在實(shí)施手術(shù)的過程中應(yīng)特別注意不要造成坐骨神經(jīng)與臀上神經(jīng)血管損傷。

髂股延長切口：該入路方法只能適用于髖臼部位存在嚴(yán)重粉碎性骨折同時伴有陳舊骨折、髂骨粉碎骨折難以復(fù)位的患者。

通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，在進(jìn)行手術(shù)入路選擇時，應(yīng)根據(jù)患者有無異位骨化及部位與程度，有無軟組織攣縮、髖臼骨缺損情況及坐骨神經(jīng)的缺損情況決定，一般可分為后外側(cè)入路與前外側(cè)入路，如果異位骨化與瘢痕嚴(yán)重且存在坐骨神經(jīng)損傷，為了避免出現(xiàn)后外側(cè)入路顯露困難，對坐骨神經(jīng)造成損傷，建議選擇前外側(cè)入路。髖臼后方內(nèi)固定物取出時選擇Kocher-Langengback切口更加方便。

4 手術(shù)復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)

髖臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療是需要對關(guān)節(jié)面的解剖連續(xù)性、股骨頭同心圓與髖臼負(fù)重區(qū)之間的關(guān)系進(jìn)行恢復(fù)，重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。在手術(shù)的過程中一般先對骨盆環(huán)與骨盆的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，然后在對髖臼局部進(jìn)行復(fù)位，順序是先將恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，然后再對后壁、后柱與前柱進(jìn)行復(fù)位，先對骨折移位較大的柱進(jìn)行復(fù)位，并爭取在同一切口對另一柱進(jìn)行復(fù)位。雖然雙柱固定比單柱固定更加堅強(qiáng)，但是在手術(shù)的過程中不能為了增加固定的強(qiáng)度可以擴(kuò)大顯露，增加手術(shù)創(chuàng)傷。對髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位的患者首先應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，然后在進(jìn)行髖臼復(fù)位。對于股骨質(zhì)量較差的患者來說，為了盡可能的避免出現(xiàn)新骨折，可在將股骨頭牽出的情況下進(jìn)行多次復(fù)位[6]，應(yīng)用專用器械或者拉力螺釘將骨折進(jìn)行穩(wěn)定，然后對關(guān)節(jié)面進(jìn)行探查，復(fù)位滿意后可應(yīng)用骨盆重建鋼板進(jìn)行固定。對于后壁骨折的患者不能僅用拉力螺釘進(jìn)行固定，同時還應(yīng)應(yīng)用鋼板，且鋼板應(yīng)盡量靠近髖臼前沿，提供足夠的支持保護(hù)。

5 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖臼骨折術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的理想治療方法，對于髖臼骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者來說，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征有：①髖關(guān)節(jié)功能障礙與疼痛給日常工作與生活帶來極大影響；②合并股骨頭半脫位或者脫位等髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者；③非體力勞動患者；④老年患者；⑤拒絕接受髖關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療的肥胖患者；但是對于體力勞動、肥胖與年輕患者需要進(jìn)行慎重考慮，手術(shù)禁忌有一般情況差、存在局部或者全身活動性感染及存在重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥等。

6 并發(fā)癥預(yù)防

髖臼骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等等，其中異位骨化與手術(shù)時機(jī)、骨膜的剝離程度及軟組織的損傷范圍有一定關(guān)系，預(yù)防異位骨化的方法有：合理的選擇手術(shù)入路、降低對軟組織的損傷與骨膜的玻璃程度、對手術(shù)切口進(jìn)行徹底的沖洗、術(shù)后有效引流、術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)等等。在手術(shù)的過程中對鉗齒位置進(jìn)行詳細(xì)的了解，能夠有效的降低對坐骨神經(jīng)的誤傷，同時在手術(shù)時應(yīng)盡量對骨折解剖復(fù)位，特別注意保持關(guān)節(jié)面與坐骨神經(jīng)走行區(qū)的平整。

參考文獻(xiàn)：

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[2]郭曉澤，章瑩，夏遠(yuǎn)軍.等.數(shù)字化技術(shù)輔助下內(nèi)固定三維重建：個性化方案修復(fù)髖臼骨折[J].中國組織工程研究，2014，18（48）：7838-7843.

[3]孫俊英，洪天祿，唐天駟.等.影響移位髖臼骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量的若干因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（2）：77-79.

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[6]吳嘯波，李力更，孫柏山.等.多排螺旋CT血管成像在骨盆骨折合并髖臼骨折治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（25）：72-74.

編輯/翟辰萬