28例早期結(jié)直腸類癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療可行性研究

摘要：目的 探討不同技術(shù)和不同治療附件相結(jié)合于結(jié)腸鏡下行高頻電切除早期結(jié)直腸類癌的療效。方法 以高頻電為主體，配合透明粘膜吸套、電切開刀、熱活檢鉗、止血鉗、圈套器及黏膜下注射技術(shù)，對28例早期結(jié)直腸類癌患者行腫物高頻電內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除。結(jié)果 本組結(jié)直腸類癌切除有效率100%。術(shù)中輕度出血1例，無穿孔病例出現(xiàn)。結(jié)論 內(nèi)鏡下高頻電微創(chuàng)治療早期結(jié)直腸類癌安全有效，可以作為治療結(jié)直腸類癌的首選方法，對防止腫物的進一步發(fā)展及擴散有重要的價值。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸類癌；內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；研究

類癌又稱嗜銀細胞瘤，它起源于具有胺前體攝取和脫羧作用的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。因多從黏膜層的下部發(fā)生，早期即延伸至黏膜下，歸屬于黏膜下腫瘤。它可發(fā)生于全身多個系統(tǒng)，但最常見的是胃腸道。本病是一種少見的低度惡性腫瘤，多呈局部性浸潤性生長而少有轉(zhuǎn)移[1]。Modlin報道胃腸道類癌占所有類癌患者的66.9%，其中直腸占13.7%，且近年發(fā)病率有增高趨勢，結(jié)腸占7.8%，闌尾占12.2%。所以要定期進行結(jié)腸鏡檢查或手術(shù)排查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對于早期結(jié)直腸類癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除的適應(yīng)證也不斷擴大，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)檢查和治療早期結(jié)直腸類癌是目前最佳手段[2]。內(nèi)鏡治療比傳統(tǒng)手術(shù)更具有損傷輕、痛苦小、用時短、安全性高、費用低等優(yōu)點，已被廣大患者普遍接受與推廣。

我科自2010年9月～2015年12月對收治的結(jié)直腸類癌患者28例，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸類癌，術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變浸潤至粘膜肌層及粘膜下層淺層，直徑在3～8mm不等，呈實性偏強回聲。入院后完善各項術(shù)前檢查，均排除器官轉(zhuǎn)移，擇期對病灶進行高頻電微創(chuàng)切除，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者，男17例，女11例，男女之比為1.5：1，年齡33～76歲，平均54.6歲，均為單發(fā)患者。其中腫物位于直腸25例，乙狀結(jié)腸2例，降結(jié)腸1例。其中腫物直徑<5mm的24例，5～8mm的4例。浸潤深度達粘膜肌層者26例，達粘膜下層淺層者2例?；颊呔弦韵聵藴剩孩俨∽冎睆骄?lt;15mm；②超聲內(nèi)鏡檢查病變浸潤深度為粘膜肌層，部分達粘膜下層淺層，且均為單發(fā)病灶；③無凝血障礙；④無嚴重高血壓和心臟??；⑤無心臟起搏器；⑥術(shù)前經(jīng)B超、CT等檢查證實病灶均無轉(zhuǎn)移。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)檢查凝血四項、心電圖、清潔腸道。全部患者均住院施行手術(shù)。術(shù)前均口服瀉劑及清水灌腸。先作病理檢查，排除惡變情況。然后根據(jù)病灶形狀，大小、隆起高度及浸潤深度不同，選擇如下治療手段。①透明粘膜吸套輔助電切法：對于直徑5mm以下、隆起較明顯的病灶，在內(nèi)鏡頭端佩戴透明粘膜吸套，對準病灶充分吸引后，用圈套器直接將病灶切除；②粘膜下注射后圈套器切除法：主要用于病灶直徑在5mm以下、隆起較明顯、病灶浸潤至粘膜下層淺層者。采用生理鹽水配合靛胭脂行粘膜下注射，病變部位形成水墊后直接用圈套期圈套切除；③透明帽輔助下粘膜剝離切除術(shù)：對直徑大于5mm、浸潤至粘膜下層淺層，部分達深層的病灶，采用APC標記病變范圍后，用粘膜切開刀將病灶表面粘膜與周邊分離，將病灶從組織中逐層剝離出來，最后圈套器切除。

2 結(jié)果

28例患者全部順利完成手術(shù)，無大出血、燒傷、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。有1例患者出現(xiàn)腹部隱痛，于術(shù)后4 h后逐漸緩解。1例術(shù)后2 d大便潛血（+～++）。上述癥狀1 w后消失。所有患者在手術(shù)切除過程中均進行了局部止血或預(yù)防出血處置。所有病例經(jīng)3個月后復(fù)查，被切除過的病灶部位不論大小均無復(fù)發(fā)，病變部位僅有輕微瘢痕殘留。

3 討論

類癌又稱嗜銀細胞瘤，來源于腸嗜絡(luò)細胞或Kultschitzsky細胞，結(jié)直腸類癌屬于低度惡性腫瘤，生長緩慢，大部分缺乏特異性的癥狀，或根本沒有明顯癥狀，診斷主要依靠指肛檢查、腸鏡和超聲內(nèi)鏡檢查等等。最終確診依靠病理診斷[3]。 它可發(fā)生于身體的任何部位，但以消化道多見。是胃腸道最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是極少發(fā)生轉(zhuǎn)移的低度惡性腫瘤，早期無明顯臨床癥狀。發(fā)病率可隨著年齡增加而上升，至75歲發(fā)生率可達到8%～12%，男女比為1.5﹕1-1.8﹕1. 結(jié)直腸類癌內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為粘膜下腫塊，呈淡黃色或黃白色，質(zhì)硬或韌，無明顯移動或微移動。表面粘膜多光滑完整。放大內(nèi)鏡觀察可見表面隱窩開口正常[4]。結(jié)腸鏡檢查結(jié)合直腸指診、超聲內(nèi)鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸類癌的最佳檢查手段，但最終確診還需依靠病理檢查。過去，手術(shù)是治療結(jié)直腸類癌的主要治療方法，近年來，隨著新型電子內(nèi)鏡的問世及病理診療水平的不斷提高，結(jié)直腸類癌的發(fā)現(xiàn)率也大大提高、伴隨著各種內(nèi)鏡下治療器械的推陳出新，各種電切刀的不斷開發(fā)運用，結(jié)直腸類癌的內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除率也大大提高[5]。

臨床上根據(jù)隆起病灶的大小、浸潤深度及組織學類型選擇最佳手術(shù)方式。臨床研究表明，病灶直徑小于1.5cm，多為低度惡性，如果浸潤深度未達到粘膜下層者，多采用內(nèi)鏡下切除， 這樣既得到了滿意的療效，又保證了治療的安全，將并發(fā)癥的發(fā)生率降低最低限度。我科的28例患者中，切除后邊緣均未發(fā)現(xiàn)類癌組織，術(shù)后無1例病灶組織殘留，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

綜上所述，內(nèi)鏡下高頻電微創(chuàng)切除早期結(jié)直腸類癌安全、可靠、有效。在明確診斷后，根據(jù)病灶的病理類別和內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平，選擇不同的治療附件和恰當?shù)姆椒ㄔ诮Y(jié)腸鏡介導(dǎo)下行高頻電切除早期結(jié)直腸類癌是安全可行的[6]。

參考文獻：

[1]周平紅，姚禮慶，鐘蕓詩，等. 直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷和內(nèi)鏡黏膜下切除[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，23：175-178.

[2]Histological quality of polyps resected using the cold versus hot forceps technique [J].Endoscopy， 2014，36（5）：432-436.

[3]胡薇，于恩達，傅傳剛，等.大腸類癌的結(jié)腸鏡診治（附36例分析）[J].結(jié)直腸肛門外科，2015， 12： 39-40.

[4]張以洋.內(nèi)鏡下治療消化道類癌78例體會[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，11（5）：23.

[5]SAVIDES T J， SEE J A， JENSEN D M， et al. Randomized controlled study of injury in the canine right colon from simultaneous forceps and coagulation with different hot forceps [J].Gastrointest Endosc， 2013，42（6）：573-578.

[6]K. Kobayashi， T. Katsumata， S. Yoshizawa，et al. Indications of Endoscopic Polypectomy for Rectal Carcinoid Tumors and Clinical Usefulness of Endoscopic Ultrasonography J[J].Dis Colon Rectum， 2015，48：285，291. 編輯/周蕓霏