破傷風(fēng)抗毒素皮試分析

摘要：目的 分析破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果陽性率的原因，為制定護(hù)理措施提供依據(jù)。方法 選擇我院急診科近1年來急診破傷風(fēng)看毒素皮試患者1000例進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。結(jié)果 破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果陽性率高主要與護(hù)理因素，患者因素等有關(guān)。結(jié)論 破傷風(fēng)抗毒素皮試時(shí)應(yīng)從護(hù)理因素，患者宣教等方面加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)抗毒素；皮試；皮試結(jié)果；影響因素

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后的一種特異性感染。破傷風(fēng)桿菌在厭氧菌環(huán)境中生長繁殖產(chǎn)生外毒素。破傷風(fēng)感染的潛伏期為6～12 d，個(gè)別患者1～2 d就發(fā)病。如被動(dòng)物咬傷，燒傷，外傷傷后24 h內(nèi)（越早越好）注射破傷風(fēng)抗毒素是預(yù)防破傷風(fēng)的主要手段之一，也是最經(jīng)濟(jì)最有效的方法。破傷風(fēng)抗毒素注射前須做藥物過敏試驗(yàn)。肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位是一種被動(dòng)免疫法，臨床應(yīng)用較多，但破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率很高。破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：做皮試后觀察30 min，陰性：局部無紅腫，無異常全身反應(yīng)；陽性：皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5 cm，紅暈范圍直徑超過4 cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足或癢感。全身過敏反應(yīng)以血清病型反應(yīng)多見。在實(shí)際臨床工作中由于多種因素影響致皮試結(jié)果判斷陽性率增高，影響正常治療和增加護(hù)士工作量?，F(xiàn)在對(duì)破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果誤判原因進(jìn)行分析。

1 臨床資料

選擇我科室近1年來門急診破傷風(fēng)抗毒素皮試患者1000例進(jìn)行觀察，年齡16～83歲。其中男性患者726例，女性患者274例，其中陽性結(jié)果806例，約占80%。

2 分析原因

2.1護(hù)理因素

2.1.1皮膚消毒液使用過多 使用皮膚消毒液過多后又用棉簽反復(fù)擦拭，增大了對(duì)患者皮膚的刺激，無法判斷是由過敏還是消毒液引起。

2.1.2進(jìn)針部位不準(zhǔn)確 正確注射部位在前臂掌側(cè)下1/3處，即腕上2～3 cm處。在皮試中由于刺入過深或部位上過上，對(duì)皮膚產(chǎn)生機(jī)械性損傷，可使紅暈增大。

2.1.3進(jìn)針方法不正確 皮內(nèi)注射時(shí)進(jìn)針方向與前臂橫紋肌垂直，使皮膚產(chǎn)生機(jī)械性損傷，加上藥液逆流阻力大，易使受試者產(chǎn)生撕裂樣疼痛，造成陽性結(jié)果幾率增高。

2.1.4護(hù)理人員對(duì)皮試陽性結(jié)果的判斷指標(biāo)不明確 臨床中大多數(shù)受試者出現(xiàn)皮丘硬結(jié)，紅暈直徑大于1 cm，同時(shí)有點(diǎn)紅護(hù)士就填寫陽性，致使陽性結(jié)果率增高。

2.2患者因素

2.2.1飲酒時(shí)間長短對(duì)皮試結(jié)果影響 患者飲酒后可使血液循環(huán)加快，皮膚發(fā)紅，增加了對(duì)皮試結(jié)果判斷的難度。患者飲酒后的時(shí)間越短，皮試結(jié)果陽性率就越高。

2.2.2揉搓或摩擦皮試處 部分患者在皮試后用手揉搓或被衣服摩擦局部，使皮丘周圍紅暈增大出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

2.2.3患者精神心理因素 一些患者由于出現(xiàn)損傷后疼痛，活動(dòng)受限，空腹等因素，使患者精神緊張恐懼后訴說胸悶惡心，自覺皮試處皮膚癢感導(dǎo)致皮試結(jié)果假陽性。

3 防范措施

3.1改進(jìn)皮試消毒方法 詢問有無酒精過敏，減少消毒液的使用，只對(duì)皮試處皮膚用清水進(jìn)行清洗。給進(jìn)皮內(nèi)注射進(jìn)針方法，部位：皮試進(jìn)針時(shí)動(dòng)作輕柔，皮試時(shí)在前臂掌側(cè)橫紋上2-3橫指正中與碗橫紋皮膚平行進(jìn)針，減輕對(duì)局部皮膚的刺激，從而降低破傷風(fēng)抗毒素皮試的楊心率。

3.2規(guī)范皮試結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn) 組織護(hù)士按教科書學(xué)習(xí)破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，特別要掌握陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，防止誤判影響患者治療，增加患者負(fù)擔(dān)。

3.3做好宣教和告知工作，仔細(xì)詢問飲酒史，注射破傷風(fēng)抗毒素后1 w內(nèi)禁止飲酒。

3.4做好心理護(hù)理 皮試前給與患者解釋和安慰，緩解其緊張心理。告知患者避免揉搓或衣服摩擦皮試部位。

4 討論

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀桿菌產(chǎn)生的外毒素所致的急性感染性疾病，其病原體梭狀芽孢桿菌是一種厭氧菌，自然界中分布很廣，在泥土和人畜大便中均可存在。其可通過開放性傷口、燒傷、銹釘刺傷等途徑侵入人體，臨床表現(xiàn)為急性特異性感染癥狀，屬于毒血癥。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素分為痙攣毒素和溶血毒素兩大類，以痙攣毒素為主，表現(xiàn)為橫紋肌緊張收縮與陣發(fā)性痙攣，可引起血壓升高、心率增快、大汗等。破傷風(fēng)的典型癥狀有張口困難、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、咀嚼不利等，可由微弱的聲、光、接觸等刺激而誘發(fā)，若抽搐持續(xù)時(shí)間長、強(qiáng)度大可造成呼吸困難、面唇發(fā)紺等癥狀，發(fā)作時(shí)神志清楚，發(fā)作間期肌張力仍有增加，故患者自覺極為痛苦。破傷風(fēng)通過免疫接種是完全可以預(yù)防的疾病，但如今仍然是一個(gè)世界性健康問題，死亡率很高。發(fā)達(dá)國家主要發(fā)病對(duì)象為老年人群且均為主動(dòng)免疫后未有加強(qiáng)免疫，而發(fā)展中國家?guī)缀跛腥巳壕砂l(fā)病。破傷風(fēng)的嚴(yán)重程度按照Ablett 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為 I-IV 級(jí)，III/ IV 級(jí)為重癥破傷風(fēng)，據(jù)報(bào)道重癥破傷風(fēng)患者的死亡率達(dá)到 15%～40% 但近年來國外的死亡率有所下降。臨床工作中治療的重點(diǎn)是重癥破傷風(fēng)，重癥破傷風(fēng)應(yīng)用常規(guī)的鎮(zhèn)靜、解痙方法效果不佳，而在氣管切開及機(jī)械控制通氣下往往可取得良好的治療效果，良好的重癥監(jiān)護(hù)條件和護(hù)理治療水平是必要條件。TAT 的半衰期較長且對(duì)已經(jīng)和神經(jīng)結(jié)合的體內(nèi)毒素?zé)o作用，因此臨床上多為一次性使用，但在患者原發(fā)感染灶未有效控制病原菌清除不理想的情況下我科可延長TAT 的療程，一般為3～5 d。對(duì)于TAT 皮試陽性的患者可使用破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行治療，但破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)一次性足量使用，避免多次給藥。

綜上所述，破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果主要與消毒方法，飲酒時(shí)間，判斷標(biāo)準(zhǔn)，操作方法，患者因素等有關(guān)，因此在做破傷風(fēng)抗毒素皮試時(shí)，應(yīng)從這幾方面加強(qiáng)質(zhì)量控制，從而提高破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。

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