基層醫(yī)院難治性高血壓臨床分析

摘要：目的 探討和分析基層醫(yī)院難治性高血壓的病因及應對措施。方法 回顧性分析我院2012年2月～2014年2月收治的51例難治性高血壓患者的臨床資料。結果 假性難治性高血壓13例（25%），真性難治性高血壓38例（75%）。真性難治性高血壓中：原發(fā)性高血壓34例（89.4 %），繼發(fā)性高血壓4例（10.6%）；治療依從性差、生活方式不良、和治療方案不合理是主要原因，通過非藥物干預和藥物治療后，32例（84.2 ）血壓達標，4例（10.5 ）控制在150/95mmHg以下，2例（5.3%）繼發(fā)性高血壓控制未達標。結論 難治性高血壓的診斷要尋找致病原因，明確真性、假性難治性高血壓，通過有效的非藥物干預和藥物治療，可以提高血壓控制率。

關鍵詞：高血壓；基層醫(yī)院；臨床分析

難治性高血壓（resistant hypertension RH）也稱頑固性高血壓，據(jù)估計占臨床高血壓病的12%～15%[1]，是一類特殊類型的高血壓，臨床上并不少見。在改善生活方式的基礎上，應用最好程序和合理的聯(lián)合可以耐受劑量的三個或三個以上三種抗高血壓藥物（包括利尿劑），在一定的時間內（至少>1個月）的基礎上調整血壓藥物仍高于目標，或者采取四個或超過四種抗高血壓藥物可以有效地控制血壓，稱為難治性高血壓?，F(xiàn)收集我院2012年2月～2014年2月收治的51例難治性高血壓患者的臨床資料報道如下。

1 臨床資料

51例患者中排除假性難治性高血壓13例：如血壓測量方式不當、\"白大衣高血壓\"等。其余38例符合診斷標準[2]。其中男25例（65.8%），女13例（34.2%）；年齡40～81歲，平均年齡（60.4±6.6）歲，病史4～26年，平均（8.1±5.2）年。收縮壓140～ 220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓90～140 mmHg。體力勞動者15例（57.9%），腦力勞動者16例（42.1%）。有家族史者9例（23.7%），合并左心室肥厚18例（39.5%），冠心病12例（26.3%），糖尿病6例（15.8%），腦卒中5例（14.3%），COPD 4例（10.5%）。感覺頭痛頭暈15例（39.5%），胸痛、胸悶、心悸12例（26.3%），困乏無力、睡眠差8例（21.1%）。

2 結果

導致難治性高血壓因素如下。

2.1患者依從性不良（40%） 在基層醫(yī)療單位，由于大多數(shù)患者文化水平不高，對高血壓了解不足，對高血壓病帶來的并發(fā)癥認識不夠深刻，不能堅持長期服藥，用藥后癥狀緩解后常自行停藥。其次是藥物不良反應，如ACEI引起咳嗽，B受體阻滯劑引起的疲勞、利尿劑引起低鉀；或服藥療法復雜，像一些短效的制劑，需要多次服藥，或因為患者對使用藥物的理解，信心和態(tài)度，如患者看到藥物的相互作用有疑慮后，可能會影響他們服用藥物。

2.2治療方案合理性欠缺（40%） 常表現(xiàn)為聯(lián)合用藥配伍不當，不是最佳方案，如將同一類藥物用于同一患者；用了3～4種藥，但未加利尿劑，只有?？漆t(yī)生掌握最佳方案，給藥劑量不足。

2.3外源性因素的影響（10%） 如存在影響降血壓藥發(fā)揮作用的藥物（擬交感神經藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）或其他因素（患者酗酒、吸煙、肥胖）。

2.4其它 繼發(fā)性高血壓（10%）。

3 治療

原發(fā)性高血壓根據(jù)患者病因，采用非藥物干預和藥物治療。

3.1非藥物治療 ①提高患者的依從性，使患者認識到高血壓并發(fā)癥的危害，監(jiān)督患者正確、按時、堅持服藥；為簡化治療，可使用長效制劑和復方制劑；②調整不健康的生活方式以及飲食方案，降低體重，減少食鹽的食用（鹽攝人量<6 g/d），戒煙戒酒，適量運動，規(guī)律生活。

3.2藥物治療 ①對配伍不合理、聯(lián)合用藥不當和未使用利尿劑的患者進行重新評估，制定合理的降壓方案，聯(lián)合3種或以上抗高血壓藥物，足劑量用藥；②個體化實施降壓措施，如口服藥物不能達標者，可考慮靜脈持續(xù)輸入；根據(jù)患者血壓控制情況，可1～2 w調整或增加1次藥物品種及劑量。繼發(fā)性高血壓針對其原發(fā)病進行治療。

經過治療，38例真性高血壓，32例（84.2%）血壓達標，4例（10.5%）控制在150/95 mmHg以下，2例（5.3%）繼發(fā)性高血壓控制未達標。

4 應對措施

4.1要確定難治性高血壓的診斷，應排除假性難治性高血壓；掌握正確血壓測量方法， 尤其是肥胖患者，要注意更換袖帶，避免測得的血壓持續(xù)偏高。排除白大衣高血壓，尤其對于精神容易緊張、焦慮、激動、對自己的健康過度關注的患者，以及測血壓時心率明顯增快的患者，要注意追蹤其診室外的血壓，以排除白大衣效應。診室血壓作為主要診斷方法，家庭血壓測量以及24 h動態(tài)血壓監(jiān)測作為難治性高血壓的輔助診斷方法。家庭自測血壓推薦使用經過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計；建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測2～3遍取平均值。家庭自測血壓高血壓的正常值為<135/85 mmHg，與診室血壓的<140/90 mmHg相對應。24 h動態(tài)血壓的正常值：24 h血壓<130/80 mmHg，白天血壓<135/85 mmHg，且夜間血壓<120/70 mmHg。如果證實患者存在白大衣效應，以后對其血壓的評估均應以診室外血壓為準。

4.2做好患者的健康宣教，避免迷信偏方、迷信中醫(yī)，提高患者服藥依從性。

4.3基層醫(yī)院的各種醫(yī)療資料相對不足，醫(yī)生的技術水平不過硬，使得對高血壓的診治不夠規(guī)范。要加強專業(yè)知識學習，遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。制定最佳配伍方案，注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復方制劑），以達到最大降壓效果和最小副反應。在藥物治療中應盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24 h持續(xù)效果，停用干擾藥物；正確的使用利尿劑。同時要重視患者生活方式的干預，限鹽、運動、合理膳食、減重、避免通宵娛樂或長期作息時間紊亂等，所以，醫(yī)生必須清楚地認識到生活方式對血壓的重要影響。要反復、有理有據(jù)地對患者進行健康教育，指導患者進行生活方式的改變。

4.4要重視對睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤等繼發(fā)性高血壓篩查，對于年輕的、無高血壓病家族史、血壓難以控制的患者，醫(yī)生往往會意識到可能存在繼發(fā)性高血壓，進而仔細進行評估和檢查。但對于老年人，尤其是高血壓病史較長、既往血壓容易控制者，也不要忽略繼發(fā)性高血壓的可能。另外要注意原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓相疊加情況。并應警惕精神心理因素所導致的難以控制的高血壓，對疑似繼發(fā)性高血壓的患者，建議到有條件檢查的醫(yī)院進行診斷和鑒別診斷。

基層醫(yī)院臨床上難治性高血壓并不少見，此類患者應該從改善患者依從性、改善生活方式，排除合用其他藥物干擾，進一步探求頑固性高血壓的潛在病因，排除假性頑固性高血壓，確定合理治療方案。相信通過廣大醫(yī)務工作者的不懈努力，大多數(shù)的頑固性高血壓都可以得到控制。

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19 （8）：701-742.

[2]孫寧玲，霍勇，王繼光，等.難治性高血壓診斷治療中國專家共識[J].中華高血壓雜志，201 3，21：321-326.編輯/哈濤