腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用

摘要：腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)至今已有100多年的歷史，隨腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及手術(shù)方式的日益改進(jìn)，現(xiàn)在很多泌尿外科切除術(shù)和重建術(shù)都可以用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。一些手術(shù)方式成為金標(biāo)準(zhǔn)，還有一些手術(shù)方式在不斷改善中。本文對泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用概況進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡術(shù)；外科手術(shù)；泌尿

1 腎切除術(shù)

上世紀(jì)90年代初Glayman第一次通過腹腔施行腹腔鏡下腎切除術(shù)，兩年之后Gaur通過腹膜后行腹腔鏡腎切除手術(shù)[1]。臨床上通過腹腔鏡完成腎臟切除手術(shù)適應(yīng)癥有以下方面：臨床分期為T1-2期且直徑不大于10 cm的腫瘤。另外因?yàn)槟I臟部分切除手術(shù)及腎移植所以要保留腎功能的手術(shù)患者，建議行部分切除手術(shù)[2]。

2 腎囊腫去頂術(shù)

如果患者腎囊腫小于4 cm且未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，無需手術(shù)治療，建議定期行影像學(xué)檢查。如果患者腎囊腫已大于10 cm或者不宜進(jìn)行穿刺治療的4～10 cm囊腫，有上述手術(shù)適應(yīng)癥的患者可行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，因手術(shù)操作較簡單，因此在醫(yī)院中廣泛得到應(yīng)用[3]。

3 腎上腺切除術(shù)

上世紀(jì)末，Gagner率先報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，同年Gaur介紹了經(jīng)側(cè)位腹膜后行腎上腺切除術(shù)，現(xiàn)在，該手術(shù)已成為腎上腺手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。以往腎上腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，且開放性手術(shù)，術(shù)中觸及腎上腺，造成兒茶酚胺釋放入學(xué)，會造成血壓劇烈波動，嚴(yán)重時(shí)危及生命，造成腎上腺手術(shù)死亡率較高。后腹腔下鏡腎上腺切除術(shù)，術(shù)前給予α阻滯劑，手術(shù)損傷小，術(shù)中出血少，組織結(jié)構(gòu)分辨較清楚，在切除腎上腺前已結(jié)扎其供血血管，阻滯兒茶酚胺釋放入血，因此術(shù)中血壓波動小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，適應(yīng)癥：絕大多數(shù)的需要手術(shù)干預(yù)的良性腎上腺病變。常見的手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥有手術(shù)中的出血，因手術(shù)所造成的周圍的臟器損傷、腹腔鏡運(yùn)用不嫻熟及腎上腺與周圍組織粘連較重術(shù)中因分離不當(dāng)造成腹膜破裂，氣腹中維持手術(shù)空間的氣體，擴(kuò)散到皮下造成皮下氣腫等。

4 腎盂輸尿管成形術(shù)

腹腔鏡腎盂成形手術(shù)對外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求較高，有開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生比較容易學(xué)習(xí)及開展該手術(shù)。外科醫(yī)生擁有較熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵。適應(yīng)癥：①根據(jù)病史、體檢和影像學(xué)檢查診斷為UPJ狹窄；②有迷走血管壓迫或外源性UPJ狹窄[5]；③腎盂內(nèi)切開手術(shù)失敗。并發(fā)癥及防治：主要為手術(shù)部位由于愈合纖維化所導(dǎo)致連接處再次狹窄及由于腹腔鏡縫合技術(shù)存在不足和患者本身由于營養(yǎng)不良、低蛋白血癥導(dǎo)致術(shù)后愈合能力較差而形成尿瘺。防治：選擇合理的手術(shù)方式，提高手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡縫合技術(shù)，置入雙J管在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 膀胱手術(shù)

相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式，該手術(shù)具有患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)痛苦較傳統(tǒng)手術(shù)小，患者術(shù)后恢復(fù)相對較快、術(shù)后回訪，患者術(shù)后生活質(zhì)量較傳統(tǒng)開放性手術(shù)好且5年生存率未見明顯差異。

6 前列腺癌根治術(shù)

以往傳統(tǒng)開放的前列腺癌根治術(shù)，術(shù)中對周圍組織、臟器損傷較大，高齡患者手術(shù)耐受力差，術(shù)中重要解剖結(jié)構(gòu)分辨差，容易損傷到血管和神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能障礙，生活質(zhì)量下降。部分患者出現(xiàn)尿瘺，切口感染，延期不愈合。目前微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)擁有其沒有的較好的術(shù)中視野的術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更加方便，腹腔鏡視野有放大功能，對血管、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)分辨清，能有效降低手術(shù)出血，較好的保護(hù)血管及神經(jīng)，有效降低術(shù)后患者性功能障礙可能。適應(yīng)癥：癌局限在包膜內(nèi)，pTb-T2c期；PSA<20ng/ml，Gleason評分≤7，預(yù)期壽命≥10年；健康狀況良好，無嚴(yán)重的心肺疾病。并發(fā)癥：手術(shù)中損傷血管造成的出血、其他臟器損傷、損傷括約肌及術(shù)中切除膀胱頸部所造成尿失禁。

7 淋巴結(jié)清掃術(shù)

腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是應(yīng)用于臨床相對早和應(yīng)用范圍相對較廣的手術(shù)，目前該手術(shù)多用于前列腺癌患者，如果發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，通常會放棄前列腺癌根治性切除術(shù)，而采用內(nèi)分泌治療。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有縮短住院時(shí)間、減輕手術(shù)后疼痛和減少止痛藥物的應(yīng)用。適應(yīng)癥：pT1b-T2c期輕、中分化前列腺癌，準(zhǔn)備行根治性放療或手術(shù)的患者。pT3a-T4期前列腺癌患者，這部分患者可能已有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，用于分期診斷。血清前列腺特異性抗原（PSA）高于20 ng/ml，或影像學(xué)檢查提示已有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[6]。禁忌癥：包括已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他檢查已發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不易控制的出血，體質(zhì)，嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，彌漫性腹膜炎，腹壁感染及腸梗阻。

8 微創(chuàng)精索靜脈結(jié)扎術(shù)

相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，在腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小和術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥：患者不適癥狀影響正常的日常生活，保守治療無效者。常規(guī)精液檢查示精液明顯異常，影響生育[7]。開放手術(shù)或經(jīng)皮靜脈栓塞治療后復(fù)發(fā)者。雙側(cè)都存在精索靜脈曲張的患者[8]。

9 其他

目前腹腔鏡已廣泛的應(yīng)用于泌尿外科臨床手術(shù)中如腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)[9]、輸尿管切開取石術(shù)、根治性膀胱切除-原位回腸代膀胱術(shù)等[10]。因其手術(shù)損傷較小，該手術(shù)只需要在患者體表做1 cm的小切口及能進(jìn)行手術(shù)操作，腹腔鏡能放大相應(yīng)手術(shù)視野，能有效辨別血管及神經(jīng)，更有利于術(shù)中保護(hù)重要解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)患者痛苦明顯減少，術(shù)后康復(fù)較快，生活質(zhì)量明顯改善，故已在臨床廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)于上世紀(jì)初，在最初的50年間發(fā)展緩慢。最近幾十年，電視腹腔鏡手術(shù)在臨床手術(shù)的應(yīng)用得到了快速發(fā)展。鑒于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，且近些年隨著手術(shù)器械的不斷更新?lián)Q代及手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡操作技術(shù)的提高，目前隨著3D腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡等新技術(shù)的開展，在未來腹腔鏡將會更好、更廣泛的應(yīng)用于泌尿外科。

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編輯/金昊天