TLIF技術(shù)和單側(cè)椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的療效研究

摘要：目的 探討TLIF技術(shù)和單側(cè)椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床效果。方法 對(duì)60例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)入路行腰椎間盤殘留物摘除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用TLIF技術(shù)和單側(cè)椎弓根固定治療。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)估計(jì)出血量及術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取Toth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)植骨融合情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少，術(shù)后JOA評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分改善明顯（P<0.05），椎間融合率為100%。結(jié)論 采取單側(cè)TLIF技術(shù)治療復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量少、效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：椎間盤移位；術(shù)后復(fù)發(fā)；TLIF技術(shù)

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指腰椎間盤突出癥患者在初次手術(shù)后無明顯癥狀或癥狀緩解至少6個(gè)月以上，由于原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤再次突出而引起腰腿痛等臨床癥狀的發(fā)生，同時(shí)得到影像學(xué)資料和手術(shù)證實(shí)[1]。腰椎間盤突出癥患者初次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～20%左右[2]。2012年3月～2013年12月，對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion TLIF）和單側(cè)椎弓根固定治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)60例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。所在患者均為腰椎間盤突出癥經(jīng)首次術(shù)后腰腿痛緩解≥6個(gè)月，癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間大于6個(gè)月，經(jīng)保守治療無效。MRI提示同節(jié)段椎間盤再次突出，神經(jīng)根受壓，X線無明顯腰椎失穩(wěn)或滑脫。實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例，年齡（37±9.5）歲，復(fù)發(fā)時(shí)間（33±10）個(gè)月。對(duì)照組30例，其中男20例，女10例，年齡（36±6.3）歲，復(fù)發(fā)時(shí)間（35±9.5）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、復(fù)發(fā)時(shí)間以及發(fā)病位置等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，俯臥屈髖屈膝位，沿原切口切開皮膚及切除瘢痕組織，對(duì)照組采用傳統(tǒng)后路行瘢痕松解、神經(jīng)根粘連松解，清除殘留椎間盤組織。實(shí)驗(yàn)組采用TLIF技術(shù)，經(jīng)椎間孔及外側(cè)入路摘除椎間盤組織，在同側(cè)行單側(cè)椎弓根螺釘固定，將切下的小關(guān)節(jié)突骨塊咬碎充填椎間融合器（Cage）行椎間融合。兩組患者術(shù)后傷口引流24～48h及使用抗生素預(yù)防感染，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 w開始使用腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，12 w后去除腰圍。

1.3療效觀察評(píng)價(jià) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行腰椎JOA評(píng)分和ODI評(píng)分對(duì)比；并對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取Toth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)植骨融合情況：1級(jí)，不融合，Cage周圍有明顯透光線；2級(jí)，可能融合，Cage周圍有一些透光線，3級(jí)，堅(jiān)強(qiáng)融合，Cage周圍無透光線。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA評(píng)分和ODI得分的差異，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）=0.05。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中手術(shù)估計(jì)出血量較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)前腰椎JOA評(píng)分、ODI得分比較，兩組組內(nèi)術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪與術(shù)前比較，JOA評(píng)分、ODI得分均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組組間術(shù)前JOA評(píng)分、ODI得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1由于首次手術(shù)破壞了腰椎后部的正常解剖結(jié)構(gòu)，局部瘢痕組織增生、解剖結(jié)構(gòu)紊亂粘連，神經(jīng)粘連，因此腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)的操作難度會(huì)明顯加大；經(jīng)原手術(shù)入路行行髓核及殘留組織摘除，需要進(jìn)行瘢痕分離、粘連松解，增加手術(shù)時(shí)間、出血量及硬膜撕裂、神經(jīng)的損傷、醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)等手術(shù)并發(fā)癥。

3.2采用TLIF技術(shù)可以經(jīng)椎間孔外側(cè)進(jìn)行操作，避開瘢痕、粘連組織；能有效進(jìn)行髓核摘除、神經(jīng)根管減壓及椎間融合；降低瘢痕分離出血、硬膜和神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)；目前有研究表明單側(cè)椎弓根螺釘固定能有效預(yù)防固定融合鄰近上下節(jié)段的退變[4-5]。因而本研究采取單側(cè)椎弓根螺釘固定無需破壞另一側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板及韌帶復(fù)合體，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，并可減輕預(yù)防固定融合節(jié)段鄰近上下節(jié)段的退變。

采取TLIF技術(shù)和單側(cè)椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，具有手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量少、效果確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫、對(duì)側(cè)椎弓峽部裂、小關(guān)節(jié)破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，筆者不主張采用此種治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]王洪偉，李長青，周躍，等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥及其手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（8）：691-694.

[2]林斌，黎秋生，何勇.椎弓根螺釘單側(cè)固定與雙側(cè)固定治療腰椎間盤突出癥對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響[J].中醫(yī)正骨，2015，27（01）：16-19.

[3]Schleicher p，Beth p，Ottenbacher A，et al.Biomechanical erluation of different asynnnetrical posterior stabilization methlds for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg spine，2008，9（4）：363-371.

編輯/金昊天