PDCA循環(huán)在降低經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)血管并發(fā)癥的應(yīng)用與護(hù)理

摘要：目的 探討介入手術(shù)期間經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)血管血管并發(fā)癥的應(yīng)用。方法 統(tǒng)計(jì)在我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療的患者532例，隨機(jī)形式分為PDCA組和對(duì)照組，分別采取PDCA模式及常規(guī)護(hù)理方式，觀察手術(shù)后患者所發(fā)生血管并發(fā)癥情況及護(hù)理質(zhì)量改善情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別均無(wú)明顯差異（P>0.05），給予護(hù)理干預(yù)后，PDCA 組血管并發(fā)癥發(fā)生率 9.02% VS 對(duì)照組 25.94%，顯著降低。結(jié)論 PDCA循環(huán)護(hù)理模式能有效預(yù)防經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)血管并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

關(guān)鍵詞：PDCA；降低；橈動(dòng)脈；血管并發(fā)癥

隨著冠狀動(dòng)脈治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn)之一，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺治療具有創(chuàng)傷小、局部包扎方便、術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[1]，因而廣泛應(yīng)用于臨床。PDCA 模式能積極有效的發(fā)揮護(hù)理優(yōu)勢(shì)，減少血管并發(fā)癥，提高護(hù)士工作質(zhì)量，在我院對(duì)532例經(jīng)橈動(dòng)脈行介入手術(shù)的患者隨機(jī)分組分別進(jìn)行 PDCA 模式干預(yù)及常規(guī)護(hù)理比較，其中PDCA模式干預(yù)組取得顯著效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2015年1月～6月接受心臟介入手術(shù)并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影的532例患者為對(duì)象，隨機(jī)分為PDCA組及對(duì)照組，各266例。對(duì)照組：男180例，女86例，年齡51～78歲，平均年齡（62.25±5.12）歲；PDCA組：男204例女62例，年齡48～72歲，平均年齡（58.17±4.29）歲；兩組患者在性別、年齡對(duì)比上無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，不參與行任何護(hù)理模式。PDCA組按照PDCA 管理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1計(jì)劃（Plan）

1.2.1.1檢查護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題（橈動(dòng)脈穿刺后常見(jiàn)血管并發(fā)癥）及原因：經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療自1992年應(yīng)用以來(lái)因其創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、成功率高等諸多優(yōu)點(diǎn)而得到患者廣泛認(rèn)可[2-3]。但是在進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入治療時(shí)，需要術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的精細(xì)護(hù)理。否則患者可能會(huì)出現(xiàn)局部出血、血腫、皮膚損害等血管并發(fā)癥情況，部分患者可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈的永久性閉塞，增加了患者痛苦和護(hù)理難度，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間?？偨Y(jié)我院在進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的血管并發(fā)癥報(bào)道如下。

1.2.1.1.1橈動(dòng)脈痙攣：對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床研究認(rèn)為橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率為5%[4]。在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，最易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的是女性患者、糖尿病患者、吸煙者。少數(shù)患者因術(shù)前溝通不到位，術(shù)中過(guò)于緊張、或者因局部麻醉不充分及血管異常、反復(fù)穿刺等原因，也容易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣。發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)中操作時(shí)患者前臂疼痛和發(fā)脹感，同時(shí)術(shù)者感到導(dǎo)管操作困難。在我院進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)的患者中，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生占所有血管并發(fā)癥的大多數(shù)。

1.2.1.1.2前臂血腫：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入治療發(fā)生前臂血腫的并發(fā)癥較多，原因多與穿刺損傷、或者穿破動(dòng)脈、術(shù)后壓迫止血不當(dāng)，加上術(shù)中應(yīng)用阿司匹林、肝素、氯比格雷等抗凝藥物等相關(guān)。臨床表現(xiàn)為術(shù)中、術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感，查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力增高、前臂腫脹、壓痛。時(shí)間較長(zhǎng)后局部皮膚可出現(xiàn)青紫、瘀斑。嚴(yán)重血腫可導(dǎo)致壓迫神經(jīng)引起前臂骨筋膜室綜合征。

1.2.1.1.3橈動(dòng)脈閉塞：對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的臨床研究認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后有 2%～10%的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞[5]，橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞的機(jī)率與術(shù)中操作粗暴導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有密切關(guān)系。橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞后患者臨床表現(xiàn)并不明顯，術(shù)后常常通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，在進(jìn)行橈動(dòng)脈造影和超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成。若患者尺動(dòng)脈等側(cè)支血運(yùn)循環(huán)良好，則患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。

1.2.1.1.4血管迷走反射：心血管介入術(shù)后發(fā)生的血管迷走反射多數(shù)與精神緊張、焦慮和恐懼刺激等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性過(guò)度增強(qiáng)，血中兒茶酚胺過(guò)度分泌，心肌收縮力加強(qiáng)，反射性的增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，從而引起血管收縮，心律減慢。對(duì)于術(shù)前宣教工作不到位、患者對(duì)手術(shù)過(guò)程不理解的經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)更易發(fā)生。也見(jiàn)于術(shù)后拔管時(shí)，由于拔管方法不當(dāng)、麻醉效果不佳、壓迫止血包扎過(guò)緊、用力過(guò)大等情況增加患者疼痛，而反射性引起迷走神經(jīng)興奮。臨床上患者主要表現(xiàn)面色蒼白、視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗，查體：心律減慢、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙、暈厥，需緊急進(jìn)行處理。

1.2.1.1.5皮膚損害：皮膚損害多發(fā)生于術(shù)后，由于穿刺局部使用的敷料長(zhǎng)時(shí)間刺激，患者高敏體質(zhì)、患者對(duì)粘貼敷料過(guò)敏導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡、破損、或者水泡和破損同時(shí)存在；常常在患者拆除包扎敷料之后，局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛、紅斑等，應(yīng)用繃帶包扎止血的發(fā)生較多。損害程度有的是小面積（<4 cm2）的、個(gè)別情況病情發(fā)展未及時(shí)處理可導(dǎo)致大面積（>4 cm2或多于3處）損害，炎熱天氣更易發(fā)生。

1.2.1.1.6導(dǎo)管相關(guān)性感染：介入手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是仍然是侵入性操作，存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，臨床工作中，操作者的消毒隔離觀念、手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌技術(shù)操和穿刺部菌落數(shù)與感染發(fā)生直接相關(guān)，其次，術(shù)后的護(hù)理措施落實(shí)和及時(shí)有效的病情觀察和護(hù)理干預(yù)也很重要。發(fā)生感染的患者常常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38℃以上，個(gè)別患者穿刺局部可出現(xiàn)沿血管走向的紅腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。

1.2.1.2制定計(jì)劃 召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)議，總結(jié)以上科室介入手術(shù)所發(fā)生的血管并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因，制定具體防范措施。經(jīng)科室護(hù)理人員討論，制定橈動(dòng)脈穿刺護(hù)理流程和規(guī)范，護(hù)士長(zhǎng)為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，設(shè)科室質(zhì)量小組組長(zhǎng)1名，護(hù)理人員均參與PDCA全過(guò)程，并且每月組織小組討論措施、流程執(zhí)行情況、不斷修改、更新流程、分段評(píng)價(jià)和總結(jié)評(píng)價(jià)。

1.2.2實(shí)施階段（Do） 護(hù)理人員按照質(zhì)控小組制定的護(hù)理工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程，從以下幾方面進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.2.1加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)水平，提高穿刺成功率 ，做到一次穿刺成功。穿刺前應(yīng)充分了解Allen's試驗(yàn)的重要性，所有患者均接受 Allen 試驗(yàn) ，用以評(píng)價(jià)患者手掌是否存在雙重血供及血供程度，Allen's試驗(yàn)陰性方可穿刺，否則禁做穿刺[6]。穿刺時(shí)動(dòng)作宜輕、慢、準(zhǔn)，避免損傷動(dòng)脈或引起皮下出血。進(jìn)針角度要適宜，一般為30°～45°，注意角度太小套管與血管壁接觸面積太大易引起滲漏，角度太大易刺破血管。因此對(duì)于血管較粗或較硬者，進(jìn)針角度應(yīng)稍大；而對(duì)于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小。進(jìn)針后如果針尾部見(jiàn)血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲 。如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動(dòng)的同時(shí)右手送入導(dǎo)絲，動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲，可部分回撤導(dǎo)絲后，通過(guò)改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再次試送導(dǎo)絲以利于導(dǎo)絲順利前送，此時(shí)切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。而對(duì)于橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、血管彈性差的患者，應(yīng)特別注意選擇偏小號(hào)的穿刺針；若患者是二次手術(shù)，應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)者，盡量避免在同一部位多次穿刺。

1.2.2.2做好心理護(hù)理和健康宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得家屬及患者的密切配合。在穿刺前應(yīng)向家屬及患者解釋穿刺的目的、穿刺部位和具體方法，告知可能出現(xiàn)局部發(fā)脹、輕微疼痛等不適癥狀。讓患者有心理準(zhǔn)備，盡量避免因過(guò)分的夸大手術(shù)的微創(chuàng)而忽略手術(shù)具體感受，導(dǎo)致患者手術(shù)期間發(fā)生與預(yù)想相偏差較大的不適癥狀，避免因精神緊張而誘發(fā)動(dòng)脈痙攣。應(yīng)向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法及優(yōu)點(diǎn)，使患者了解手術(shù)的安全性及注意事項(xiàng)，減輕不必要的心理壓力。必要時(shí)術(shù)中可遵醫(yī)囑給予安定。并保持術(shù)中與患者不間斷的交流、溝通，通過(guò)分散其注意力，適當(dāng)?shù)闹w接觸，使患者得到安全感。術(shù)中要及時(shí)為患者解決所需，使其更好地配合手術(shù)。術(shù)后應(yīng)做到嚴(yán)密觀察，細(xì)心護(hù)理，耐心傾聽(tīng)患者的主訴。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施，做到膽大心細(xì)，動(dòng)作有條不紊，關(guān)心安慰患者，從而減輕其緊張憂慮情緒，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3良好的手術(shù)配合和術(shù)中觀察：術(shù)中護(hù)理人員按要求建立有效的靜脈通路，以保障橈動(dòng)脈穿刺、插管、手術(shù)及拔管等各項(xiàng)操作的順利進(jìn)行。術(shù)前備好應(yīng)急使用的藥物如：阿托品、硝酸甘油、利多卡因等，以保證出現(xiàn)異常情況時(shí)能及時(shí)有效的配合醫(yī)生解決。手術(shù)中除嚴(yán)密觀察術(shù)中血壓、心律、心率等生命體征變化外，要特別注意穿刺側(cè)指和掌部有無(wú)疼痛、溫度、顏色的變化。在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈診斷治療過(guò)程中發(fā)生上肢動(dòng)脈損傷、前臂血腫發(fā)生的幾率隨是否手術(shù)難度加大、術(shù)程較長(zhǎng)、動(dòng)脈畸形及老年患者（血管脆性大，周?chē)M織疏松）、術(shù)中發(fā)生痙攣等因素增加而提高。由于動(dòng)脈壓力高，一旦發(fā)生，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，則出血快，進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重，因此在護(hù)理上要特別注意早期的局部觀察，要注意及時(shí)與患者溝通，詢(xún)問(wèn)患者主觀感受，尤其對(duì)相關(guān)因素較高的患者需多加觀察，悉心護(hù)理。若患者有疼痛或手指溫度降低、顏色蒼白，提示可能發(fā)生血管痙攣，肢體遠(yuǎn)端缺血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施?？膳浜厢t(yī)生應(yīng)用利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米予解除。

1.2.2.4選擇合適止血方法：最傳統(tǒng)的繃帶壓迫止血法具有安全性和可靠性較高的優(yōu)點(diǎn)，但是其止血效果常常在一定程度上與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而最新出現(xiàn)的動(dòng)脈壓迫止血帶和動(dòng)脈壓迫止血器具有節(jié)時(shí)、省力、壓迫點(diǎn)明確、減少腫脹等優(yōu)點(diǎn)，已在實(shí)際工作中廣泛應(yīng)用。在使用動(dòng)脈壓迫止血器的期間，要注意根據(jù)患者穿刺部位情況和患者實(shí)際感受選擇壓迫時(shí)間，一般為4～6 h，適度減壓1次/h。應(yīng)用止血器的肢體腕部應(yīng)呈伸直狀態(tài)以避免過(guò)度屈伸，且應(yīng)稍抬高避免下垂，穿刺上肢避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是應(yīng)避免手腕旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.2.2.5術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及術(shù)側(cè)肢體循環(huán)情況，術(shù)后局部加壓止血，手腕部及術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)，注意橈動(dòng)脈穿刺處壓迫器的松緊度，觀察有無(wú)滲血、血腫、末梢血液循環(huán)異常等情況。密切觀察手部皮膚顏色皮溫、手指活動(dòng)度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、傷口出血情況、前臂有無(wú)腫脹、疼痛及感覺(jué)障礙等。如患者手指發(fā)紫，訴手部腫脹發(fā)麻，提示壓迫過(guò)緊，影響靜脈血液循環(huán)需適當(dāng)放松；如局部滲血，提示壓迫過(guò)松需重新加壓止血；而如患者術(shù)肢進(jìn)行性腫脹明顯，感覺(jué)障礙，張力增高，手指發(fā)白，訴手部麻木刺痛，即需警惕前臂血腫的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)有皮下瘀血立即界定并進(jìn)行止血措施。同時(shí)要指導(dǎo)患者活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，握拳-放松， 3～5次/min，以免出現(xiàn)手指酸脹、麻木，術(shù)側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)24 h內(nèi)避免屈曲、用力，3 d 內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓、提重物。

1.2.3檢查階段（Check） 組長(zhǎng)通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的篩選培訓(xùn)建立檢查小組，然后派遣檢查小組對(duì)各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行嚴(yán)格檢查，記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)。檢查小組對(duì)收集的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然后再交由組長(zhǎng)查閱審核，組長(zhǎng)根據(jù)需求制定各項(xiàng)改進(jìn)措施。組長(zhǎng)根據(jù)每個(gè)護(hù)理人員的執(zhí)行情況以及對(duì)工作的落實(shí)程度進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

1.2.4處理（Action）階段 根據(jù)前述三階段的措施，觀察效果和潛在的問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)分析收集的數(shù)據(jù)以及平時(shí)所觀察的情況，將患者并發(fā)癥的發(fā)生率制作成表格分析對(duì)比，最后得出結(jié)論。對(duì)于有效的措施如：良好的醫(yī)患溝通，恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)操作等積極措施應(yīng)讓其繼續(xù)發(fā)展下去，對(duì)還存在的缺陷如健康宣教不到位等則應(yīng)進(jìn)一步改善，不斷實(shí)施改進(jìn)。當(dāng)改進(jìn)方法投入使用時(shí)，繼續(xù)觀察，以保證整個(gè)PDCA循環(huán)不斷持續(xù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，按a=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和觀察組在血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.94%和9.02%。兩組比較，其中動(dòng)脈痙攣、出血及皮膚損傷有差別統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 小結(jié)

PDCA 循環(huán)是由美國(guó)著名質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士于20 世紀(jì) 50 年代提出， 又稱(chēng) \"戴明環(huán)\"，它是質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序，通過(guò)四個(gè)步驟 P-Plan 計(jì)劃，D-Do 實(shí)施，C-Check 檢查，A-Action 反饋處理階段等的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到持續(xù)改善和提高 。應(yīng)用于介入手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量管理中，貫穿于患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后護(hù)理的全過(guò)程。使護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能提高、患者的認(rèn)知程度和自我護(hù)理意識(shí)明顯提高，配合手術(shù)能力增強(qiáng)，從而達(dá)到減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善的效果。觀察組采用PDCA循環(huán)管理方法后，將經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)患者血管并發(fā)癥的發(fā)生率從 25.94%降低到 9.02%，PDCA 模式在參與經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)預(yù)防血管并發(fā)癥的護(hù)理中起到了積極作用。采用 PDCA 模式干預(yù)后，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)常見(jiàn)血管并發(fā)癥明顯減低，從表1中可以看出并發(fā)癥發(fā)生案例明顯減少，其中關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染現(xiàn)象基本杜絕，出血及皮膚損傷血管并發(fā)癥的程度較對(duì)照組明顯輕微、且經(jīng)內(nèi)科護(hù)理完全康復(fù)。PDCA循環(huán)護(hù)理模式明顯提高護(hù)理質(zhì)量和效率，減輕患者痛苦，使患者更好的配合治療，并順利康復(fù)。

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編輯/周蕓霏