1例類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥患者的護理

類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥（chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids， CLIPPERS）是指在腦橋，中腦及小腦血管周圍以淋巴細胞浸潤為主、對類固醇激素治療有效的慢性炎性疾病[1]。其核心特點是腦橋在MRI上呈\"胡椒粉\"樣斑點狀強化病灶。該病多為亞急性起病、病程逐漸進展，主要表現(xiàn)有步態(tài)共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、復(fù)視、面部感覺異常等，此外還可伴有腦干病變的其他癥狀體征以及脊髓癥狀等，其癥狀體征因病灶部位而異，臨床特點具有部分異質(zhì)性。此病在2010年才有文獻報道，Pittock報道了第1例CLIPPERS疾病，并對該病進行了病因、病理、臨床表現(xiàn)等進行了詳細地闡述[1]，以后陸續(xù)有該病的報道出現(xiàn)，到目前為止，已經(jīng)有大約50例病例報道。這些報道對于完善該病的診斷、治療、護理起到了非常重要的作用，可以作為以后此類疾病的規(guī)范化治療參考。我科于2015年7月收治1例CLIPPERS患者，經(jīng)過精心治療護理，患者不適癥狀完全消失，生活恢復(fù)自理，患者對治療效果非常滿意?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，胡某某，女，46歲，既往6歲時腦炎病史，具體不詳，治愈后未遺留后遺癥。因入院前4個月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，表現(xiàn)為頭昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，有輕微聽力下降，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院前2個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，表現(xiàn)為走路前傾，伴反應(yīng)慢。入院前10 d上述癥狀加重，表現(xiàn)為頭暈加重，行走不能，并出現(xiàn)飲水返嗆，視物模糊。行頭部MRI平掃+增強提示：腦橋、小腦多發(fā)異常信號，伴砂礫樣增強效應(yīng)。入院查體。輪椅坐位，不能直立及行走。BP：112/78 mmHg，HR： 82次/min，睡眠增多，構(gòu)音障礙；記憶力、計算力差；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直間接對光反射靈敏，左側(cè)眼瞼下垂，雙眼球水平方向運動不能，垂直運動略受限。雙側(cè)額紋對稱等深，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右側(cè)口腔潰瘍，左上側(cè)中切牙缺損。雙上肢肢肌力5-級，雙下肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski征陽性。雙側(cè)指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)較左側(cè)差，雙側(cè)輪替試驗笨拙，跟膝脛實驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)肢體痛覺減退，雙側(cè)關(guān)節(jié)運動覺減退。無項強，Kernig征陰性. 腦脊液常規(guī)檢查：蛋白：0.76 g/L，葡萄糖：3.08 mmol/L，氯：122.9 mmol/L，潘氏反應(yīng)：（+），白細胞：4×106/L，腦脊液免疫球蛋白IgG：86.30 mg/l。針對患者臨床表現(xiàn)，診斷為CLIPPERS，給予對癥支持治療；同時護理方面給予預(yù)見性護理，用來預(yù)防患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，促進患者快速康復(fù)。

2 護理措施

2.1心理護理 CLIPPERS的病因不明，病理機制還不清楚。為明確診斷做了大量檢查及專家會診?；颊邅碜赞r(nóng)村，知識水平有限，加上對于疾病的恐懼以及環(huán)境的陌生，患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等心理。護士應(yīng)善于觀察分析患者的心理變化，找出相應(yīng)對策給予針對性的護理指導(dǎo)。針對患者對各項檢查不了解，護士向患者講解各種檢查的方法、目的、注意事項，指導(dǎo)患者配合檢查，加快治療進度?；颊邅碜酝獾?，對醫(yī)院的環(huán)境、規(guī)定不是很了解，護士耐心講解醫(yī)院的各項規(guī)章制度，告知患者住院期間的注意事項，同時實行微笑暖心服務(wù)，給予患者人性化的關(guān)愛，盡量解決患者的生活中困難和麻煩，消除患者離家在外的陌生感、無助感，拉近醫(yī)患關(guān)系。在住院期間，由于護士為患者進行了及時準(zhǔn)確的心理護理，患者始終保持一個積極樂觀的心態(tài)來配合治療，并取得了很好的治療效果。

2.2用藥護理 有報道稱：針對CLIPPERS患者采用大劑量甲潑尼龍靜點沖擊治療效果良好，并且沖擊治療后的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)都有明顯改善[2]。此患者在確診后，也應(yīng)用甲強龍500 mg進行沖擊治療，為預(yù)防無菌性骨壞死或者骨質(zhì)疏松的發(fā)生，患者激素沖擊治療前提檢骨盆平片，明確患者骨骼情況。用藥前向患者講解使用激素的注意事項，指導(dǎo)患者大劑量應(yīng)用激素可能會有骨質(zhì)疏松或者無菌性骨壞死的可能，指導(dǎo)患者按時服用鈣片、枸櫞酸鉀等藥物，用藥期間多吃富含鈣質(zhì)的食物如牛奶、蝦皮、海帶、紫菜等海產(chǎn)品；同時多吃桔子、香蕉、獼猴桃等富含鉀元素的食物。其次，由于應(yīng)用激素可能會造成患者食欲大增，指導(dǎo)患者勿暴飲暴食，每餐八分飽即可，避免體重增長多度，家屬和患者均表示理解。指導(dǎo)患者用藥期間養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防感染、避免著涼；住院期間減少家屬人員探視，避免流感發(fā)燒的家屬探視或者照顧患者；每天定時室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣流通，預(yù)防呼吸道感染。激素治療經(jīng)過階梯式減量后，當(dāng)激素量達到60 mg時改成口服，指導(dǎo)患者一定嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得擅自減藥、停藥，避免突然停藥造成病情反彈的不良后果，患者和家屬均表示理解并能配合用藥治療。整個用藥過程患者順利通過，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3安全護理 疾病初期，患者發(fā)生飲水返嗆，為患者做洼田飲水試驗測評患者吞咽功能，評定結(jié)果為Ⅳ級。建議家屬留置胃管，預(yù)防食物嗆咳引起肺內(nèi)感染，家屬拒絕，因此護士指導(dǎo)患者盡量食用軟、爛、粘稠食物，少量多次喂食，避免嗆咳。忌給患者食用干、硬、滑的食物，例如花生米、圣女果、葡萄餅干、QQ糖等。進食或者飲水時盡量取坐位或半坐臥位，由家屬協(xié)助進行，如果發(fā)生嗆咳，立即停止，待患者平穩(wěn)后再繼續(xù)喂食。同時建議患者2次/d的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，促進患者吞咽功能快速恢復(fù)，患者表示理解并愿意接受。經(jīng)過2 w的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，再次進行洼田飲水實驗評估，評定結(jié)果Ⅰ級。表明患者吞咽功能恢復(fù)良好，已經(jīng)完全恢復(fù)自己進食能力，患者對結(jié)果特別滿意。患者臥床期間，指導(dǎo)家屬在床上使用便器時注意保護患者皮膚，不能拖、拉、拽，應(yīng)該保持床鋪清潔、干燥、翻身時動作要輕柔，加強翻身預(yù)防壓瘡的發(fā)生。另外，將患者常用生活用品放在患者好取的一側(cè)，方便患者拿取，避免因此發(fā)生跌倒墜床等意外。

2.4血管護理 由于患者自身血管條件較差，輸液時間較長，且還靜點血管刺激性藥物七葉皂苷鈉，為預(yù)防患者出現(xiàn)靜脈炎，護士提前進行護理干預(yù)。具體做法為：①建議患者留置PICC導(dǎo)管，防止輸液量過多引發(fā)靜脈炎，并能加快輸液速度和效果。但是由于PICC管價格較高，患者家屬拒絕此項建議，改為普通輸液方式；②合理評估血管，選擇合適血管進行靜脈穿刺；③同時在輸液時可沿血管走向貼敷一貼涼，減少疼痛；④輸液完畢拔出針頭1 h后再對輸液部位用馬鈴薯外敷[3]，減少血管周圍皮膚紅腫疼痛，家屬表示理解。

2.5飲食護理 用藥期間可能會出現(xiàn)食欲增加，鼓勵患者少食多餐，忌食辛、辣、油膩食品。用藥期間還有可能會引起水鈉潴留、低血鉀等情況，所以在飲食上應(yīng)該注意多攝入低鹽、低糖、高蛋白飲食。并根據(jù)患者的體重算出患者所需要的熱量及蛋白，適當(dāng)控制飲食，使其營養(yǎng)達到均衡。患者在整個住院期間能聽從護士的勸導(dǎo)，控制飲食的量和種類基本滿足疾病治療的需求。

2.6出院指導(dǎo) 患者經(jīng)過4 w的治療，患者病情好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛消失、走路姿勢恢復(fù)正常、四肢肌力達到5級、各項生化指標(biāo)達到正常，準(zhǔn)許出院。指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑規(guī)律服用藥物[4-5]，防止復(fù)發(fā)。尤其是注意休息、避免熬夜、加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。患者表示理解，并愿意配合。后經(jīng)3個月后復(fù)診，患者完全康復(fù)。

參考文獻：

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[5]Biotti D，Deschamps R，Shotar E，et al.CLIPPERS：chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancemen responsive to steroids [J].Pract Neurol，2011，11：349-351. 編輯/周蕓霏