全肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)護(hù)理探討

摘要：目的 探討全肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)的手術(shù)護(hù)理。方法 2013年5月～2015年5月共對(duì)20例患者行全肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)對(duì)手術(shù)配合和護(hù)理的探討，總結(jié)出此類手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 20例患者手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)切開(kāi)，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 全肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理強(qiáng)調(diào)充分術(shù)前準(zhǔn)備、專業(yè)熟練的術(shù)中配合和溫暖細(xì)致術(shù)后護(hù)理，為手術(shù)成功創(chuàng)造了必要條件。

關(guān)鍵詞：肩袖損傷；肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；手術(shù)護(hù)理

肩袖損傷常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、舉重，球拍運(yùn)動(dòng)等），傳統(tǒng)的保守治療難以解除所有問(wèn)題，手術(shù)治療對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷較大[1]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷具有切口小、視野大、創(chuàng)傷小、對(duì)三角肌等軟組織分離少，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而深受歡迎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月～2015年5月的20例患者，其中男8例，女12例，平均年齡42.8歲，左肩13例，右肩7例。有明確外傷史6例，有肩關(guān)節(jié)勞累史無(wú)外傷史14例?；颊呓?jīng)保守治療效果欠佳，不愿長(zhǎng)期耐受保守治療，患者術(shù)前短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)疼痛加劇。所有患肩術(shù)前通過(guò)前后位X射線片、CT及MRI檢查顯示肩袖損傷。

1.2方法 全身插管麻醉成功后采用健側(cè)臥位行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[2]，患肩外展60°，前屈20°，平均4 kg上肢牽引力。常規(guī)消毒鋪巾，采用后側(cè)、前側(cè)及外側(cè)入路。首先進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)探查，然后進(jìn)入肩峰下間隙，行肩峰下探查，建立肩峰下外側(cè)通道，探查岡上肌腱等，術(shù)中診斷明確后，予行肩峰成型，打磨去除骨刺，清理肩袖撕裂出疤痕，顯露止點(diǎn)部骨面，予局部打磨新鮮化，于關(guān)節(jié)面外緣旋入5 mm縫合錨一枚，縫合斷裂的肩袖近端，并于錨釘外側(cè)擰入pushlock螺釘數(shù)枚，過(guò)線后抽緊并將撕裂岡上肌腱縫合固定，活動(dòng)關(guān)節(jié)，肩袖斷端穩(wěn)定，肩峰下無(wú)卡壓，沖洗引流關(guān)閉切口，美敷包扎。

2 結(jié)果

20例患者手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)切開(kāi)，術(shù)中失血量10～20 ml。術(shù)后3 d回訪，患肩腫脹消退，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前訪視 患者因長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)疼痛影響正常活動(dòng)，迫切希望手術(shù)能改善患肩功能，但也深知此類手術(shù)技術(shù)難度大，費(fèi)用昂貴，術(shù)后效果不確定等心理難免擔(dān)憂。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士進(jìn)入病房與患者和家屬進(jìn)行面對(duì)面交流，給患者介紹同類手術(shù)后康復(fù)良好的病友，使其獲得手術(shù)治療的信心。

3.1.2體位訓(xùn)練 利用術(shù)前訪視的機(jī)會(huì)告知患者術(shù)中會(huì)采用健側(cè)臥位并后仰55°～60°，幫助患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，增加體位耐受性，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

3.1.3儀器設(shè)備及?？破餍档臏?zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)及工作臺(tái)、電動(dòng)刨削系統(tǒng)、低溫等離子射頻消融儀、沖洗泵、吸引裝置、牽引裝置、C臂機(jī)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包、30°鏡頭、各型刨削頭、消毒攝像頭、關(guān)節(jié)鏡連接系統(tǒng)、等離子刀頭、縫合錨釘及專用器械（如穿刺器、縫合鉤、抓線鉗、打結(jié)器、開(kāi)口器、錘子、鏡下剪刀）專用藍(lán)色沖洗管、一次性自粘牽引袖套。

3.1.4常規(guī)手術(shù)物品 敷料包、手術(shù)衣、83號(hào)一次性手術(shù)包、45×45有袋及無(wú)袋手術(shù)巾各1、長(zhǎng)吸引皮管2、3000 ml生理鹽水液袋、PDS-Ⅱ縫線、美敷4-5張、2-0微蕎單根90 cm縫線、負(fù)壓引流瓶、地吸盤。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1巡回護(hù)士配合 術(shù)中使用儀器設(shè)備多，合理環(huán)境布局成了關(guān)鍵點(diǎn)，安排在空間較大的百級(jí)層流手術(shù)間，頭肩部留有足夠空間，根據(jù)患肩的部位， 將關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)及工作臺(tái)、沖洗裝置安置于患肩的對(duì)側(cè)， 便于手術(shù)醫(yī)生操作及觀看手術(shù)圖像。麻醉機(jī)使用長(zhǎng)螺紋管，盡量靠床尾；牽引裝置在對(duì)側(cè)床尾。

動(dòng)靜脈通道的建立：由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)，在建立靜脈通道及動(dòng)脈測(cè)壓多選用下肢血管， 以利于術(shù)中觀察和管理。

健側(cè)臥位的安置：協(xié)助麻醉師完成全身麻醉后，留置尿管；患者頭部用頭圈保護(hù)固定，健側(cè)臥位后仰55°～60°，骶尾部與恥骨聯(lián)合骨盆架固定，腋下與兩腿間軟枕保護(hù)，軀干必須固定確切，避免神經(jīng)肌肉及皮膚損傷，健側(cè)上肢置于擱手板上，患肢暫時(shí)置于胸前。

儀器設(shè)備的連接及運(yùn)行：在手術(shù)開(kāi)始前仔細(xì)檢查相關(guān)器械和設(shè)備的使用狀態(tài)是否完好，并將各系統(tǒng)電源連通.專用車上放置關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和配套系統(tǒng)，連接各個(gè)手術(shù)用管路設(shè)備端，逐一打開(kāi)設(shè)備開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置[3]。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及灌注吸引情況，及時(shí)更換灌注液，保持圖像清晰。

3.2.2洗手護(hù)士配合 整理及連接：提前20 min上臺(tái) ，分類整理敷料及器械，再次檢查手術(shù)用物配件和性能。協(xié)助完成消毒鋪單，分類固定成像系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)連接線。

標(biāo)記并建立通道：傳遞滅菌記號(hào)筆和直尺標(biāo)記肩關(guān)節(jié)解剖輪廓及關(guān)節(jié)鏡入口，遞11#刀片、直鉗和穿刺器建立觀察通道，完成鏡下探查。

肩峰成型：遞打磨頭去除骨刺，使用刨削器、等離子刀清理肩袖撕裂處疤痕，顯露止點(diǎn)部骨面，予局部用T形尖錐打磨新鮮化。

縫合錨的安放：遞開(kāi)口器、錘子開(kāi)口，旋入縫合錨，縫合斷裂的肩袖近端，并于錨釘外側(cè)擰入pushlock螺釘數(shù)枚，縫合鉤穿PDSⅡ縫線過(guò)線后抽緊，用推結(jié)器、鏡下剪刀將撕裂肌腱縫合固定，活動(dòng)關(guān)節(jié)，肩袖斷端穩(wěn)定，肩峰下無(wú)卡壓。

關(guān)閉切口：手術(shù)完畢，反復(fù)沖洗肩關(guān)節(jié)腔，徹底清理碎屑吸凈殘液[4]。負(fù)壓引流，2-0微蕎縫合切口，美敷包扎。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1患者安置及護(hù)送 術(shù)畢撤出各連線，患者安置平臥位行麻醉復(fù)蘇。適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫注意保暖，協(xié)助麻醉師密切觀察生命體征及氧飽和度，注意患者蘇醒的各項(xiàng)指征。保持呼吸管路、引流管道、尿管及輸液管路通暢。檢查受壓點(diǎn)皮膚情況，與麻醉師一起安全運(yùn)送患者至病房。

3.3.2儀器設(shè)備及器械的管理 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其性能的好壞直接影響手術(shù)的成功與失敗。術(shù)畢應(yīng)將光源調(diào)至最小再行關(guān)閉，光纖應(yīng)無(wú)角度放置（直徑大于15 cm）。無(wú)電操作，穩(wěn)拿輕放各連接線，避免跌落地面。最小化拆洗手術(shù)器械，1：150多酶溶液浸泡超洗鏡頭外器械，充分溶解有機(jī)物，最后用高壓氣槍或干燥箱干燥，按器械性能采用合適的方法滅菌。

4 討論

4.1加強(qiáng)手術(shù)體位的安置和護(hù)理 頭部固定不當(dāng)可造成頸椎損傷，擺放體位時(shí)頭頸部高度適宜，使用頭圈將頭部固定牢固，避免頸椎扭曲；腋下及兩腿間保護(hù)不當(dāng)造成臂叢及腓總神經(jīng)損傷，使用合適高度軟枕；健側(cè)臥位后仰55°～60°，骶尾部保護(hù)不當(dāng)造成壓瘡，使用中硅膠墊雙層間隔骨盆架；使用一次性防水大單，避免沖洗液潮濕浸潤(rùn)造成皮膚壓瘡。

4.2重視病情觀察 加強(qiáng)血壓的觀察尤其是高血壓患者，因手術(shù)特點(diǎn)術(shù)中還需控制性降壓（收縮壓小于100 mmHg[5]），血壓過(guò)高造成手術(shù)野滲血，影響視野清晰，并引起心腦血管意外；過(guò)低引起腦供血不足，協(xié)同麻醉師密切觀察患者生命體征變化，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

4.3灌注速度與壓力 灌注壓力過(guò)高，引起患肢腫脹，過(guò)低影響視野清晰。巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及沖洗泵壓力變化，及時(shí)更換灌洗液，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整沖洗泵壓力，一般在50～80 mmHg，流量0.5 L/min）。術(shù)中用含腎上腺素的生理鹽水（3 L液袋中加入1 mg腎上腺素）持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，有助于保持手術(shù)視野清晰[6]。我們使用了一次性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)集液袋貼敷在手術(shù)野邊緣，有效地避免了沖洗液外流引起的污染[7]。

4.4牽引裝置 固定不妥術(shù)中松脫污染手術(shù)區(qū)域，可能造成血管、神經(jīng)的損傷，消毒后患肢遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引， 外展約45°， 我院牽引重量為4 kg。

肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，通過(guò)術(shù)前訪視改善擔(dān)憂情緒，周密準(zhǔn)備各種器械設(shè)備，縮短手術(shù)時(shí)間；合理環(huán)境布局，正確安置手術(shù)體位，利于醫(yī)生觀察圖像和手術(shù)操作；術(shù)中醫(yī)護(hù)默契配合，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]王健全.肩關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的新進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（1）：2-4.

[2]高緒仁，李洪偉，葛保健，等.肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖鈣化性肌腱炎所致急癥肩痛[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（11）：747-749.

[3]張莉，周正宏.白曉東，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中不良事件的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策冊(cè)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：427-428.

[4]豐鈺.關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊綜合征的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：46-47.

[5]鄭國(guó)娣，秦義方.肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)護(hù)理配合方法探討[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012，32（8）：1281-1282.

[6]李仕海，賈東林.艾司洛爾復(fù)合硝普鈉控制性降壓用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）：1012-1014.

[7]王偉，莊小強(qiáng)，金先躍.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（附15例報(bào)告）[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（2）：129-130.

編輯/周蕓霏