小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

摘要：目的 觀察小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將90例KOA患者隨機(jī)平均分為小針刀+玻璃酸鈉組、針灸+玻璃酸鈉組、玻璃酸鈉組，各組治療4 w后，比較臨床療效及隨訪后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療4 w后，小針刀+玻璃酸鈉組治療有效率（93.33%）最高，提示近期效果顯著；同時(shí)在治療后3月、6月的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，小針刀治療組復(fù)發(fā)率最低，P<0.05或P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：小針刀；玻璃酸鈉；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、進(jìn)行性骨質(zhì)增生及繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形為主要病理改變的慢性老年性疾病。隨著生活方式改變及老齡化社會(huì)的邁入，KOA患者的數(shù)量逐漸增加，并不斷往年輕化發(fā)展。與歐美人主張?jiān)缙谑褂萌斯りP(guān)節(jié)置換解決骨關(guān)節(jié)炎帶來的臨床痛苦相比，國(guó)內(nèi)患者大都更愿意采取保守治療盡可能改善生活質(zhì)量，但單純的保守治療沒有形成共識(shí)，方案復(fù)雜，臨床效果不長(zhǎng)久，易反復(fù)發(fā)作，因此尋找簡(jiǎn)便有效且作用時(shí)間長(zhǎng)久的保守治療方案顯得尤為重要。筆者在臨床運(yùn)用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA患者90例，近期及遠(yuǎn)期效果滿意，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部資料來源于2014年3月～2015年12月湖南省農(nóng)業(yè)科學(xué)院職工醫(yī)院針灸科門診及住院患者，共90例；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為A組（小針刀+玻璃酸鈉）、B組（針灸+玻璃酸鈉）、C組（玻璃酸鈉組）。A組，男12例，女18例，平均年齡（62±5.5）歲，病程平均4年6個(gè)月；B組，男10例，女20例，平均年齡（60±6.0）歲，病程平均4年8個(gè)月；C組，男13例，女17例，平均年齡（63±5.8）歲，病程平均4年2個(gè)月；各組患者治療期間具有良好依從性，均停止其他治療；各組患者在年齡、性別、癥狀、體征、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南[1]，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)痛；②有骨摩擦音；③晨僵時(shí)間<30 min；④年齡>38歲；⑤有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條可診斷為KOA；臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：①近1月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)痛；②X線示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL；④年齡>40歲；⑤晨僵時(shí)間<30 min；⑥有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷為KOA。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②放射學(xué)檢查未見嚴(yán)重骨贅及嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙改變；③自愿接受治療觀察并依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、精神類疾病；②合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、類風(fēng)濕、代謝性骨??；③放射學(xué)檢查可見膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙改變、嚴(yán)重骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)功能喪失；④對(duì)針刺、關(guān)節(jié)腔注射等侵入性治療有嚴(yán)重心理恐懼；⑤對(duì)利多卡因等局麻藥過敏、暈針；⑥依從性差，不能配合完成治療觀察。

1.3治療方法

1.3.1 A組（小針刀+玻璃酸鈉組） 小針刀治療：患者常規(guī)臥床仰臥伸膝位，若關(guān)節(jié)膨大畸形且伸直受限，則于腘窩下墊軟枕放松患膝。KOA周圍壓痛點(diǎn)常見于內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕韌帶、腓腸肌附著點(diǎn)等，依據(jù)體格檢查選取至多6個(gè)壓痛點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記后予常規(guī)消毒鋪巾，戴口罩、帽子、無菌手套，予各痛點(diǎn)1%利多卡因局麻后，用小針刀針口與肌纖維、神經(jīng)、血管平行，迅速刺入皮膚，深達(dá)病灶骨面后方將可縱形、橫行剝離、松解軟組織，以縱形剝離松解為主，各2～3刀。針刀剝離后沿原切口出針，棉簽加壓止血，敷料覆蓋，1 d內(nèi)保持傷口干燥，勿暴力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。隔周治療一次，持續(xù)4 w。玻璃酸鈉治療：山東博士倫福瑞達(dá)制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格為2.5 ml/支；患者仰臥屈膝位，于外膝眼處常規(guī)消毒，予10 ml注射器針頭經(jīng)皮迅速刺入，當(dāng)有落空感即提示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔中，回抽無血后將玻璃酸鈉緩慢推入關(guān)節(jié)內(nèi)，若關(guān)節(jié)腔積液較多，先用注射器抽出關(guān)節(jié)積液后再注射玻璃酸鈉，針口敷料覆蓋，適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，使藥物均勻滲透，1d內(nèi)保持傷口干燥；玻璃酸鈉注射1次/w，4 w一個(gè)療程。

1.3.2 B組（針灸+玻璃酸鈉組） 針灸治療：華佗牌針灸針，大小規(guī)格為0.30 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm。依據(jù)尋經(jīng)取穴及局部取穴原則[2]：犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、懸鐘、曲泉、陽陵泉、局部阿是穴等?；颊咔?0°，常規(guī)酒精消毒后，取犢鼻穴向后、內(nèi)斜刺0.8～1.2寸。余穴直刺1～1.5寸。得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，留針30min。1次/d，持續(xù)治療4 w。玻璃酸鈉治療同A組。

1.3.3 C組（玻璃酸鈉組） 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射同前。

1.4評(píng)定方法

1.4.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。治愈：膝關(guān)節(jié)腫痛完全消失，關(guān)節(jié)屈伸無受限，行走、下蹲及上下樓梯無不適感。顯效：靜息無疼痛感，活動(dòng)后隱約有疼痛不適，屈伸稍受限，基本不影響生活質(zhì)量。有效：靜息有疼痛感，行走、上下樓梯等活動(dòng)時(shí)有疼痛不適，關(guān)節(jié)屈伸受限，影響生活質(zhì)量，但較治療前有緩解。無效：與治療前比較，各方面均無改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）/例數(shù)*100%。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4] 共包括坡行（5）、支撐（5）、交鎖（15）、不穩(wěn)定（25）、疼痛（25）、腫脹（10）、爬樓梯（10）、下蹲（5）等八個(gè)方面，總分100分，臨床評(píng)分以20分為階梯分為5個(gè)等級(jí)，得分越高反映膝關(guān)節(jié)功能越好，治療效果越優(yōu)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用x±s表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較 經(jīng)過4 w治療，表中得知A、B組治療效果均優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉組，其中A組（小針刀+玻璃酸鈉組）治療效果最佳，差異P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 通過治療前、治療后4 w、隨訪治療后3月、6月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較各組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表總得分差異，發(fā)現(xiàn)A組相比于BC組，在相同時(shí)間點(diǎn)及治療前后得分均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療后3月開始，各組得分均逐漸開始下降，但A組下降幅度最小，提示癥狀復(fù)發(fā)率最低，遠(yuǎn)期效果最好，見表2。

3討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群中普遍存在的一種退變性骨關(guān)節(jié)病，患病率高且逐年提升，有報(bào)導(dǎo)指出[5]，KOA在我國(guó)65歲以上的老年人中發(fā)病率為85%，但需要注意的是其中只有70%的患者有明顯的影像學(xué)改變，因此臨床癥狀往往先于影像學(xué)改變而出現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的致病因素復(fù)雜，因此，臨床上對(duì)KOA的治療始終不徹底，易反復(fù)發(fā)作。膝關(guān)節(jié)作為人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，在正常負(fù)重情況下關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的拱形纖維結(jié)構(gòu)能發(fā)揮屏障作用分散應(yīng)力從而減輕軟骨磨損，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的細(xì)胞和基質(zhì)代謝功能正常，保持軟骨新生修復(fù)與降解的平衡；若各種因素引起關(guān)節(jié)應(yīng)力過大、力線改變，關(guān)節(jié)受力不均衡，就容易關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞，關(guān)節(jié)細(xì)胞和基質(zhì)代謝失衡，對(duì)破壞的關(guān)節(jié)軟骨吸收降解與軟骨新生修復(fù)的能力喪失，進(jìn)而誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎的形成；除此之外，軟骨的破壞降解刺激周圍滑膜、軟組織的炎性反應(yīng)，軟組織水腫充血，繼而粘連、攣縮，從而造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織平衡失調(diào)，軟組織失衡同樣可以加重關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。因此，生物力學(xué)的失衡被視作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成的關(guān)鍵性內(nèi)在因素，從生物力學(xué)及軟組織平衡角度去發(fā)掘膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法將是今后的熱點(diǎn)。

小針刀[6]是在中醫(yī)\"不通則痛\"理論指導(dǎo)下由古代九針結(jié)合現(xiàn)代外科手術(shù)刀不斷演變而來的一種特色療法，對(duì)病灶部位粘連、攣縮的肌腱、韌帶等軟組織進(jìn)行縱行松解、橫行剝離，解除應(yīng)力集中及減輕骨內(nèi)高壓，從而最終恢復(fù)軟組織的平衡，因此小針刀的治療理念同樣是從恢復(fù)生物力學(xué)的平衡出發(fā)，與當(dāng)前所提倡的治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主流觀點(diǎn)相契合。除此之外，小針刀同樣具有針刺得氣而活血通絡(luò)、舒筋止痛的作用，能夠減輕軟組織水腫、促進(jìn)損傷修復(fù)及炎癥吸收。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液重要成分，能夠減輕軟組織與軟骨間的摩擦，減少軟骨磨損，并對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)起到良好的潤(rùn)滑作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉分泌減少，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的破壞增加，軟骨基質(zhì)對(duì)變性破壞的軟骨吸收降解作用下降，軟骨的代謝失衡，因此，適當(dāng)?shù)牟Ａ徕c注射有利于軟骨的保護(hù)及代謝新生。

本臨床研究中，我們應(yīng)用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，與其余治療方案相比，小針刀治療組近期治療效果顯著；同時(shí)，在治療后3月、6月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，每個(gè)治療組患者均呈現(xiàn)出一定程度的復(fù)發(fā)，但小針刀組復(fù)發(fā)率最低，遠(yuǎn)期效果最值得肯定。因此小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎不僅能夠舒經(jīng)通絡(luò)止痛、減輕骨內(nèi)高壓、恢復(fù)軟組織平衡，同時(shí)還能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，作為一種可靠、有效的治療方法值得臨床中推廣，加以運(yùn)用。

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