N0期陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃的意義

摘要：目的 探討N0期陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃的意義。方法 回顧性分析本院就診的149例病理確診為陰莖鱗狀細胞癌患者資料，采用χ2檢驗比較分組間復發(fā)率。結(jié)果 陰莖部分切除患者中隨訪出現(xiàn)14例原發(fā)灶復發(fā)，N0期患者術(shù)后檢查確診出現(xiàn)4例患者原發(fā)灶復發(fā)并伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年復發(fā)率達8.0%，未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)組原發(fā)灶復發(fā)率為19.2%，兩者差異無統(tǒng)計學意（χ2=2.07，P=0.15）。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析T分期和病理分型級別越高，越容易復發(fā)，清掃組5年生存率和未清掃組5年無進展生存率與未清掃組比較無明顯差異。結(jié)論 陰莖癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應積極行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對于低危（臨床分期分級為Tis、Ta、T1G1、表淺型T1G2）陰莖癌患者，由于手術(shù)并發(fā)癥較多且復發(fā)病灶可直接轉(zhuǎn)移到盆腔，復發(fā)危險度更大，不推薦直接預防性淋巴結(jié)清掃。

關鍵詞：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；陰莖鱗狀細胞癌；前哨淋巴結(jié)；淋巴顯影

陰莖癌是一種比較少見的男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其早期表現(xiàn)多為陰莖龜頭處一個難以愈合的小病灶，多被誤診為感染而接受不適當?shù)闹委?，導致腫瘤局部的轉(zhuǎn)移[1]。轉(zhuǎn)移方式以淋巴途徑為主，文獻提示cN0期患者預防性行淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率可達到80%～90%，而經(jīng)觀察等待，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大再行淋巴結(jié)清掃患者5年生存率只有30%～40%[2]。本研究探討了腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)N0期陰莖癌治療中的意義及腹股溝淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)復發(fā)病灶盆腔轉(zhuǎn)移相關原因分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月～2015年5月經(jīng)病理確診為陰莖鱗狀細胞癌的149例患者資料?；颊咧形荒挲g為52.4（29～80）歲，UICC區(qū)域淋巴結(jié)分期為N0期患者共81例，行預防性經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)50例，31例患者未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。改良腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍為：上界為精索，內(nèi)界為長收肌內(nèi)緣，外界為大隱靜脈和股動脈外側(cè)，清掃該區(qū)域深淺淋巴結(jié)）[3]。術(shù)后標本均按常規(guī)病理檢驗流程進行，腫瘤原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)隨訪按治療后前2年每兩個月隨訪1次，第3年每3個月隨訪1次，第4、5年每6個月隨訪1次，目前患者隨訪中位時間為26個月。復發(fā)患者為已明確陰莖再次出現(xiàn)鱗狀細胞癌，伴或不伴有遠處轉(zhuǎn)移。

1.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS17軟件進行統(tǒng)計學分析，組間率比較采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

149例陰莖癌患者，中位年齡為52（29～80）歲，其中UICC區(qū)域淋巴結(jié)分期為N0期患者共81例、N1期患者為19例、N2期患者為28例、N3期患者為17例，118例患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（15例患者同時行盆腔淋巴節(jié)清掃術(shù)，4例因復發(fā)后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。行保留陰莖手術(shù)（包括行陰莖部分切除術(shù)）145例患者中在2年內(nèi)共出現(xiàn)14例原發(fā)灶復發(fā)，N1、N2期患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后未出現(xiàn)復發(fā)病例，N3期患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)3例復發(fā)病例（其中一例行保留陰莖治療同時行化學治療），復發(fā)率為17.6%，5年生存率為11.8%。

分期cN0期的患者預防性行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)4例原發(fā)灶復發(fā)并伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2年復發(fā)率為8%，未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)組復發(fā)率為19.2%。其中G1患者共58例，預防性行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)35例，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（復發(fā)率5.7%），未行淋巴結(jié)清掃術(shù)組23例，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)5例（復發(fā)率21.7%），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.02，P=0.15）。G2、G3期患者各17例、5例，行預防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)分別為12例、3例，均出現(xiàn)了一例原發(fā)灶復發(fā)（復發(fā)率為8.3%、33.3%），未行淋巴結(jié)清掃組未出現(xiàn)復發(fā)病例。病理學分期為Ta期共4例，預防性行腹股溝淋巴結(jié)清掃1例，均未出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)。T1患者共38例，20例患者行預防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（復發(fā)率10%），未行淋巴結(jié)清掃組18例，出現(xiàn)了4例原發(fā)灶復發(fā)（復發(fā)率22.2%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.34，P=0.56）。T2期患者共37例，預防性行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)組為29例，1例出現(xiàn)了原發(fā)灶復發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（復發(fā)率3.4%），未行淋巴結(jié)清掃組8例（復發(fā)率12.5%），組間差異無統(tǒng)計學意義。T3期患者共2例，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)（據(jù)表2所示）。N0期患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)4例，清掃淋巴結(jié)均陰性，術(shù)后隨訪出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)，盆腔SPECT/CT檢查示腹股溝區(qū)Cloquet's淋巴結(jié)及髂血管旁淋巴結(jié)腫大，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后Cloquet's淋巴結(jié)及髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

復發(fā)影響因素的單因素Logistic回歸分析：T分期為復發(fā)的影響因素，分期越高，越容易復發(fā)（P<0.001），OR值為9.455（2.751，32.502）；G病理分型為復發(fā)的影響因素，分型越高，越容易復發(fā)（P<0.001），OR值為7.210（2.686，19.351）；是否做ILD與復發(fā)無關（P=0.187）（見表3）。復發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析：以是否做ILD、T分期、G病理分型為自變量，以是否復發(fā)為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，T分期為復發(fā)的影響因素，分期越高，越容易復發(fā)（P=0.049），OR值為4.172（1.005，17.313）；G病理分型為復發(fā)的影響因素，分型越高，越容易復發(fā)（P=0.022），OR值為3.817（1.216，11.987）；是否做ILD與復發(fā)無關（P=0.501），見表4。

總生存時間分析：清掃組5年生存率為85.3%，未清掃組5年生存率為81.5%，兩組總生存時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.136，P=0.712）（見圖1）：無進展生存時間分析：清掃組5年無進展生存率為12.5%，未清掃組5年無進展生存率為12.1%，兩組無進展生存時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.655，P=0.418），見圖2。

3 討論

陰莖癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，在國內(nèi)一些經(jīng)濟文化水平相對落后地區(qū)，發(fā)病率較高。一般陰莖癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，局部病變期較長，目前確診患者多為早期。研究顯示首診僅30%～60%患者出現(xiàn)可觸及淋巴結(jié)，有50%腹股溝淋巴結(jié)腫大由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起，余均由陰莖癌原發(fā)灶周圍炎癥或感染而引起的淋巴細胞反應性增值。因此臨床治療陰莖癌原發(fā)灶多采取保陰莖方案（包括行陰莖部分切除術(shù)），術(shù)后復發(fā)率約4%～25%[4]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其累及程度是原發(fā)灶復發(fā)的高危因素。Pandey等研究表明有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者在淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率為51.1%，而無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者的5年生存率為95.7%[5]。確定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并及時進行干預尤為重要，這就要求對陰莖癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更深的認知。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個包括腫瘤擴展浸潤、腫瘤細胞脫離、轉(zhuǎn)送和繼發(fā)性生長的過程。一般其轉(zhuǎn)移發(fā)展時間較長，而陰莖癌淋巴轉(zhuǎn)移特點一般包括以下幾點：①漸進式的淋巴轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞先轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，隨后經(jīng)由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴結(jié)，跳躍式轉(zhuǎn)移罕見[3]；②陰莖淋巴引流至雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，并且腹股溝區(qū)淋巴管之間存在豐富的交通支；③有限的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不意味著全身性疾病，只有進展為局部晚期病變才容易出現(xiàn)血行播散；④在臨床上無腹股溝淋巴結(jié)腫大患者中，約20%存在臨床無法檢測的微轉(zhuǎn)移，需病理免疫組化證實。以上幾點決定了出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尤為重要，因此有學者則主張所有陰莖癌患者均行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學者認為應明確前哨淋巴結(jié)陽性者再行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，這就要求術(shù)前對患者完善的檢查，經(jīng)過改良的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對于早期淋巴結(jié)陽性的檢測有很好的檢出率，假陰性率僅為4.8%～7.0%[6～9]。

回顧N0期陰莖癌患者中行預防性改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理均可確診腹股溝淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，進而隨訪3年同時根據(jù)患者基本情況行動態(tài)淋巴結(jié)活檢，可見術(shù)后原發(fā)腫瘤復發(fā)率與患者是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)無必然關系，從術(shù)后病理學指標中可見原發(fā)腫瘤分期Ta、T1、T2、T3及腫瘤分級G1、G2、G3中是否預防性行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與腫瘤復發(fā)率均無必然聯(lián)系，經(jīng)單因素Logistic回歸分析和經(jīng)多因素Logistic回歸分析：T分期為復發(fā)的影響因素，是否做ILD與復發(fā)無關，經(jīng)生存分析，清掃組5年生存率和未清掃組5年無進展生存率與未清掃組比較無明顯差異。相較與EAU指南意見僅推薦原發(fā)腫瘤臨床分期分級為Tis、Ta、T1G1、表淺型T1G2前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者隨訪，我們建議可以隨訪，不推薦行預防性的淋巴結(jié)清掃手。不同于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為10%，微轉(zhuǎn)移患者5年生存率略高，為17%～54%[10～15]。再者腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后可出現(xiàn)皮膚邊緣壞死、傷口感染、血清腫、淋巴水腫、淋巴囊腫等常見的并發(fā)癥，盡管預防性手術(shù)清掃較治療性及姑息性手術(shù)清掃并發(fā)癥發(fā)生率低，但輕微并發(fā)癥發(fā)生率也可高達33%，顯著并發(fā)癥發(fā)生率為14%。

綜上，對于陰莖癌患者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個重要的預后因素，早期診斷腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)對于提高患者生存率有較大影響。針對N0期陰莖癌的患者行預防性淋巴結(jié)清掃術(shù)后復發(fā)率仍較高，而且一旦出現(xiàn)原發(fā)腫瘤復發(fā)，任何一個復發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可形成局部淋巴結(jié)引流的源頭，直接轉(zhuǎn)移到盆腔，導致更高的腫瘤侵襲性及危險度。同時腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此我們提倡對于腫瘤級別分期及分級較低的患者可予以隨訪，不提倡積極預防性行淋巴結(jié)清掃術(shù)。條件允許術(shù)前可予以前哨淋巴結(jié)活檢及SPECT/CT檢查了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，建立預測模型均可避免臨床過度治療。

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