經(jīng)傷椎及跨傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效對比分析

摘要：目的 探究經(jīng)傷椎及跨傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效。方法 對蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 2014年1月～2015年1月收治的50 例胸腰椎單一椎體骨折進(jìn)行前瞻性對照研究，將患者隨機(jī)分為兩組，其中經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組（A組），跨傷椎椎弓根釘固定組（B組），觀察測量兩組手術(shù)前、手術(shù)后 2 d和隨訪末期時(shí)傷椎椎體前緣高度比值、傷椎矢狀面Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、脊髓神經(jīng)功能情況、及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)后2 d兩組椎體前緣高度比值、傷椎矢狀面Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪時(shí)A 組椎體前緣高度和矢狀面Cobb角的保持及疼痛視覺模擬評分（VAS）優(yōu)于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 兩種固定方法在恢復(fù)胸腰椎骨折患者的椎體高度、矢狀面Cobb角及改善疼痛視覺模擬評分（VAS）方面短期內(nèi)均有良好效果，但經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定方法遠(yuǎn)期效果更為確切。

關(guān)鍵詞：胸腰椎；脊柱骨折；傷椎；椎弓根釘；內(nèi)固定

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，利用椎弓根釘系統(tǒng)撐開固定傷椎上下鄰近的正常椎體的跨傷椎4釘2椎體固定復(fù)位傷椎是傳統(tǒng)的手術(shù)方式[1]，術(shù)后短期療效滿意，但遠(yuǎn)期傷椎椎體高度降低、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等比例較高[2]。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟， 國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道采用經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定單一胸腰椎椎體骨折獲得良好的臨床效果。本研究前瞻性研究分析了蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2014年1月～2015年1月分別采用這兩種術(shù)式內(nèi)固定治療并獲1年以上隨訪的 50例胸腰椎骨折的患者，對比了這兩種手術(shù)的臨床療效，為更好選擇手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2014年1月～2015年1月收治的50例胸腰椎單一椎體骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～60歲；②有明確創(chuàng)傷史，外傷前無胸腰椎疾患病史；③術(shù)前影像學(xué)檢查骨折為單節(jié)段骨折，Denis骨折分類[3]為單純壓縮性骨折或爆裂骨折（脊柱后柱完整）；④Frankel分級[4]為D及E級。對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的50例胸腰椎骨折隨機(jī)分為兩組，隨機(jī)方法采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與SPASS應(yīng)用附表15隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，其中經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組（A組）25例，男14例，女11例，平均40.5（25～60）歲；單純壓縮性骨折17例，爆裂骨折8例，損傷節(jié)段：T12 5例， L1 9例，L2 8例，L3 3例。按Frankel脊髓神經(jīng)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)：D級10例，E級15例?？缱底倒敼潭ńM（B組）25例，男15例，女10例，平均38.9（25～60）歲；單純壓縮性骨折17例，爆裂骨折8例，損傷節(jié)段：T12 4例， L1 10例，L2 7例，L3 4例。按Frankel脊髓神經(jīng)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)：D級9例，E級16例。兩組的患者性別、年齡，椎體損傷節(jié)段、椎體骨折類型及兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能損傷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均2.5 d。

1.2方法 麻醉成功后，俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾手術(shù)單，取脊柱后正中縱行切口，顯露受傷椎體及相鄰節(jié)段椎體椎板和小關(guān)節(jié)突，于橫突中部、上關(guān)節(jié)突、峽部在椎弓根背部交匯處置入椎弓根釘，傷椎置釘時(shí)，對于爆裂性骨折，選用相對較短較細(xì)的椎弓根螺釘置入傷椎，深度以椎弓根螺釘?shù)穆菁y超過傷椎椎弓根未進(jìn)入椎體骨折處為宜。對于壓縮性骨折，可以選用相對較長的椎弓根螺釘置入傷椎，可利用椎弓根螺釘直接向上撬撥復(fù)位壓縮區(qū)域，根據(jù)傷椎處脊柱生理曲度預(yù)彎縱桿，適當(dāng)撐開至透視下椎體高度基本恢復(fù)至滿意，椎管有占位骨塊者行椎板切開減壓。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]及脊髓神經(jīng)功能變化，術(shù)前、術(shù)后2 d及隨訪時(shí)的X線片上傷椎前緣高度比、Cobb角的測量值及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，治療前后組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況 A組手術(shù)切口長度7～11 cm，平均9 cm；手術(shù)時(shí)間 75～140 min，平均 100 min；術(shù)中出血量 110～700 ml，平均250 ml；術(shù)后引流量110～350 ml，平均220 ml ；B 組7.5～11 cm，平均9 cm；手術(shù)時(shí)間55～125 min，平均 80 min；術(shù)中出血量100～650 ml，平均 185 ml；術(shù)后引流量80～300 ml，平均175 ml。兩組均無死亡及神經(jīng)癥狀加重患者。兩組傷口均一期愈合。兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)出血量、術(shù)后傷口引流量等圍手術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2影像學(xué)評價(jià) 兩組傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、手術(shù)后 2 d、末次隨訪與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A 組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、術(shù)后2 d 與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、術(shù)后2 d 與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）A組和B組術(shù)后2 d傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況末次隨訪比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。影像學(xué)測量結(jié)果見表1、表2。

2.3臨床療效評價(jià) 兩組VAS評分術(shù)后 7 d、末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），兩組VSA評分術(shù)后7 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪兩組之間VSA 評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。脊髓神經(jīng)功能變化：兩組神經(jīng)功能損害者均有 Frankel 脊髓神經(jīng)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)上的改變，A 組 D 級 10例全部恢復(fù)到 E 級， B 組 D 級 9例全部恢復(fù)到 E 級。手術(shù)前后VAS 評分，見表3。

3 討論

采用后路跨傷椎置釘內(nèi)固定對治療胸腰椎單一椎體骨折在恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形方面效果顯著，但因其為恢復(fù)傷椎前緣高度， 過度撐開椎體，會(huì)牽張甚至損傷椎間盤，且過度縱向撐開，會(huì)損傷脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，造成脊柱后凸的風(fēng)險(xiǎn)[6]，加重脊柱的不穩(wěn)定。跨傷椎內(nèi)固定4釘固定存在雙平面平行四邊形和懸掛效，還會(huì)造成遠(yuǎn)期椎體高度比及Cobb 角矯正丟失等并發(fā)癥[7]為克服上述不足，通過不懈努力，很多學(xué)者也相繼報(bào)道[8]在傷椎加用椎弓根釘進(jìn)行復(fù)位和固定取得了較好的臨床效果。經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定，傷椎椎弓根螺釘，可以直接復(fù)位傷椎，避免了為復(fù)位傷椎使用過大的縱向撐開力，減少了對脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，經(jīng)傷椎內(nèi)固定6釘固定形成3個(gè)平面[9]，不僅增加了固定系統(tǒng)的固定點(diǎn)，提供更有力的支持，還減少了懸掛效應(yīng)及平行四邊形效應(yīng)，降低了分散在椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，從而降低了術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。但傷椎置釘要把握好一定適應(yīng)癥：傷椎椎弓根一側(cè)雙側(cè)均完整，如果雙側(cè)椎弓根均破壞，椎體必須完整，此時(shí)椎體置釘時(shí)，需去除椎板及椎弓根結(jié)構(gòu)，選用較粗椎弓根釘置入傷椎，傷椎椎體壓縮>2/3，置釘比較困難，如果存在嚴(yán)重骨折脫位或者骨折后造成椎管狹窄>50%禁止傷椎置釘[11]。

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2種內(nèi)固定方式手術(shù)后2 d患者傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪末期兩組傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組，以上分析及數(shù)據(jù)表明經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)在維持椎體高度、矢狀面 Cobb 角及改善疼痛方面均有良好效果，但經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定方法遠(yuǎn)期效果更為確切，此種內(nèi)固定方法有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/翟辰萬