快速康復(fù)外科在超高齡膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

摘要：目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）在超高齡膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 收集開(kāi)灤總醫(yī)院肝膽外科2010年1月～2012年11月收治的35例80歲以上的擇期手術(shù)患者，按1：2比例及住院先后順序分為FTS組和對(duì)照組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法；FTS組采用加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理方法。結(jié)果 與對(duì)照組相比，F(xiàn)TS組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短（P<0.05），排氣時(shí)間和住院費(fèi)用差異顯著（P<0.01）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量并無(wú)顯著差異。結(jié)論 在超高齡膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用FTS治療是安全、有效的，可減少治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)；超高齡；快速康復(fù)外科

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間及降低患者死亡率而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施，通過(guò)快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)及個(gè)性化的有效的的術(shù)后護(hù)理等一系列措施，旨在減少或減輕外科手術(shù)后應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)[1]。這一理念受到越來(lái)越多的肝膽外科醫(yī)生的重視，并在膽道外科領(lǐng)域成功推廣和應(yīng)用[2]，但在超高齡膽道外科中的應(yīng)用未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文探討了快速康復(fù)外科（FTS）在超高齡膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2010年1月～2012年11月住院手術(shù)治療的所有膽總管結(jié)石患者患者?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡>80歲；②肝膽彩超、CT等檢查證實(shí)膽管結(jié)石；③患者入院時(shí)無(wú)重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)者，或有重癥膽管炎但經(jīng)ENBD治療病情平穩(wěn)并超過(guò)1 w者；④擇期手術(shù)者。按照住院順序及上述標(biāo)準(zhǔn)按照1：2的比例，隨機(jī)分為快速康復(fù)外科應(yīng)用研究組（FST組）和對(duì)照組。本次研究共有12例患者納入快速FST組，23例患者納入對(duì)照組。

1.2治療措施 所有患者均術(shù)前積極防治基礎(chǔ)性疾病，控制血糖、血壓，改善心功能、肺通氣功能，術(shù)后由護(hù)理人員完成翻身拍背、促進(jìn)排痰等工作，所有患者均行經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。FTS組圍手術(shù)期在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上采用的處理措施有：①術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行認(rèn)真溝通，進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者焦慮及恐懼；②術(shù)前6 h禁食，4 h飲10%葡萄糖液250 ml、不備皮、不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；③麻醉成功后留置尿管，術(shù)后24 h拔出；④采用雙腔喉罩吸入性全身麻醉，麻醉過(guò)程中采用保溫床控制體溫37℃，溫水沖洗腹腔，預(yù)先加溫輸注液體，術(shù)中輸入液體控制在30～40 ml/kg，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛；⑤留置T管及硅膠腹腔引流管自右側(cè)腹壁同一孔中引出，硅膠引流管術(shù)后第1 d未發(fā)現(xiàn)膽汁樣引流物時(shí)拔除，如術(shù)后發(fā)生膽漏則接負(fù)壓吸引器，直至無(wú)膽汁樣物質(zhì)后拔出。T管自術(shù)后第3 d逐步抬高、第7 d夾閉；⑥術(shù)后6 h由家屬被動(dòng)行床上活動(dòng)、術(shù)后24 h自行下床活動(dòng)或由家屬攙扶下床活動(dòng)，患者術(shù)后6 h即可禁食少量流體食物，24 h候進(jìn)食清淡食物；⑦待患者生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)須靜脈補(bǔ)液時(shí)即可出院。如發(fā)現(xiàn)異?；颊呖稍陂T(mén)診接受短期觀察和治療，術(shù)后10 d回醫(yī)院檢查傷口、拆線，留置T管者術(shù)后4～6 w回院經(jīng)膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石后拔除。對(duì)照組圍手術(shù)期處理方式采用傳統(tǒng)治療措施。

1.3觀察項(xiàng)目 記錄FTS組和對(duì)照組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，比較分析兩組患者排氣及排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4質(zhì)量控制 所有觀測(cè)數(shù)據(jù)均由一人完成計(jì)量及統(tǒng)計(jì)，所有手術(shù)由同一主任醫(yī)師完成。手術(shù)過(guò)程中的麻醉由經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Means±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1如表1所示：兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、出血量等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)ST組麻醉時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，且表現(xiàn)出顯著差異（P<0.05）。兩組術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對(duì)照組相比，F(xiàn)TS組進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣及排便時(shí)間提前，術(shù)后住院天數(shù)縮短、住院費(fèi)用顯著下降（P<0.05或P<0.01，見(jiàn)表2）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較：FTS組發(fā)生膽漏1例；對(duì)照組發(fā)生切口感染、膽漏、肺部感染各2例，尿路感染各1例，經(jīng)引流、抗感染及對(duì)癥治療后所有患者均痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

快速康復(fù)外科主要是針對(duì)患者圍手術(shù)期的一系列處理，針對(duì)患者自身體質(zhì)和精神心理兩方面做好充分準(zhǔn)備，減少不利刺激、促進(jìn)快速痊愈、縮短住院時(shí)間、加速患者術(shù)后康復(fù)其核心是減輕因圍手術(shù)期各種治療、處置對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，如麻醉后留置胃管、尿管、腸道準(zhǔn)備，早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等，樊獻(xiàn)軍等在膽道外科成功應(yīng)用，證實(shí)術(shù)后在胃腸功能恢復(fù)、縮短時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。

3.1術(shù)前FTS的應(yīng)用 在患者入院分組完成后，即告知FTS組患者快速康復(fù)外科的相關(guān)知識(shí)，使患者了解在圍手術(shù)期不同階段的治療方法及過(guò)程。了解這一優(yōu)化措施是為了達(dá)到加速術(shù)后機(jī)體康復(fù)和縮短住院時(shí)間。這樣取得患者的充分配合，緩解緊張情緒，減少心理應(yīng)激。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備要求禁食12 h，禁飲6 h，較長(zhǎng)的禁食易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮等不良反應(yīng)，分解代謝加速，術(shù)后易出現(xiàn)胰島素抵抗。Soop M[5]等的研究證實(shí)，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2～4 h飲用10%葡萄糖250 ml可明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來(lái)的應(yīng)激，且并不增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率，擇期手術(shù)不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是安全的[6]。Wilmore[7]認(rèn)為，留置胃管不應(yīng)作為腹部擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。雖然留置胃管可減輕術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹程度，降低胃腸吻合口瘺發(fā)生率，但加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，延遲了患者術(shù)后下床活動(dòng)和正常進(jìn)食時(shí)間。尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則可引起尿路感染，妨礙患者早期活動(dòng)。通過(guò)以上方法措施精簡(jiǎn)了對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，使患者的下床活動(dòng)時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間明顯提前，觀察中也發(fā)現(xiàn)FTS組患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況較對(duì)照組也沒(méi)有明顯增加。

3.2術(shù)中FTS的應(yīng)用 Smith Z A[8]等認(rèn)為手術(shù)前保持手術(shù)室溫度在至25℃～28℃，術(shù)中通過(guò)保溫床、保溫毯保持患者體溫35℃～37℃，一方面可以避免較低的低溫對(duì)內(nèi)分泌及交感神經(jīng)反應(yīng)引起的應(yīng)激，另一方面可以降低術(shù)中出血、術(shù)后感染的發(fā)生率和分解代謝作用。輸液總量按30～40 ml/kg計(jì)算，減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)又可以避免過(guò)多的液體導(dǎo)致胃腸粘膜水腫、功能麻痹，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和早期進(jìn)食。FTS理念認(rèn)為，盡管各種引流管不會(huì)引起并發(fā)癥，但其可能導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡、限制患者術(shù)后下床活動(dòng)，增加外科應(yīng)激，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和不常規(guī)留置各種引流管。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中除T管外需放置時(shí)間較長(zhǎng)外，其余腹腔引流管待引流物中未發(fā)現(xiàn)膽汁樣物質(zhì)后均拔除。

3.3術(shù)后FTS的應(yīng)用 疼痛是患者術(shù)后的必有癥狀，充分直通式FTS計(jì)劃中的一個(gè)主要環(huán)節(jié)[1]。我們隊(duì)FTS組患者采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，持續(xù)使用24 h，減少了阿片類(lèi)藥物的導(dǎo)致的術(shù)后惡心、嘔吐、及腸脹氣的發(fā)生。術(shù)后長(zhǎng)期胃管留置會(huì)增加患者的不適感、提高患者肺部感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率，限制患者進(jìn)食；而較長(zhǎng)時(shí)間留置尿管一方面限制了患者的早期下床活動(dòng)，另一方面增加了患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后早期拔除胃管、尿管、術(shù)后早期活動(dòng)等均可促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)、利于肺功能恢復(fù)及加速切口的愈合，增加機(jī)體代謝水平、組織氧供及肌肉強(qiáng)度，降低下肢深靜脈血栓及尿潴留的發(fā)生率，從而利于患者早日進(jìn)食及精神心理的恢復(fù)[3]。有學(xué)者認(rèn)為排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后早期小腸功能即已恢復(fù)，只要患者經(jīng)口飲食無(wú)腹脹和嘔吐等不適，進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4 h[9]。本研究FTS組患者在術(shù)后6 h開(kāi)始給予少量流體飲食，術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)清淡飲食，以少量多餐、逐漸加量的原則，逐步過(guò)渡到正常飲食。研究顯示，術(shù)后每天將液體量控制在2000 ml以內(nèi)，不僅可以避免液體過(guò)多導(dǎo)致的腸粘膜水腫，同時(shí)還可以使排氣排便時(shí)間提前，縮短術(shù)后住院天數(shù)[10]。

相比于傳統(tǒng)方法，F(xiàn)TS極大的減少了患者的痛苦，對(duì)患者的并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有增加，極大的縮短了患者術(shù)后住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本、促進(jìn)患者康復(fù)。但是作為一種新的理念，與目前許多常規(guī)方法、理念不同，因此在以后的外科手術(shù)中還應(yīng)積極探索，加以證實(shí)。

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