妊娠期高血壓疾病降壓治療的研究進(jìn)展

摘要：妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）是指妊娠期血壓≥140/90 mmHg，或較妊娠前或妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）血壓升高≥25/15 mmHg。我國(guó)人群發(fā)病率9.4%～1%[1]。妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[2]，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同[3-5]。降壓藥物的使用是治療妊娠期高血壓疾病的主要措施，也是降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率的重要手段。目前，甲基多巴和β一腎上腺素受體阻滯劑被廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病患者，對(duì)于急性重度高血壓患者來說，靜脈應(yīng)用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或口服硝苯地平是合理的選擇。本文就妊娠期降壓藥物的選擇作一綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠期高血壓疾??；降壓治療；研究進(jìn)展

在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過程中，既要適度控制血壓，預(yù)防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安全，因而顯著增加了血壓管理的難度。何時(shí)采用降壓治療、如何正確應(yīng)用降壓藥物在妊娠期高血壓疾病的治療中始終存在爭(zhēng)議，并在爭(zhēng)議中不斷發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)顯示，肼苯噠嗪和硝苯地平已不再是妊娠期高血壓疾病降壓治療的一線藥物，而拉貝洛爾、尼卡地平也許是更好的選擇。

1 降壓目的

目前， 雖然妊娠期降壓藥的使用對(duì)母胎的益處還不是很明確，但是基于非孕期高血壓患者使用降壓藥的益處，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期降壓治療可以減少腦血管意外及靶器官[6]的損害 。在降壓治療的同時(shí)要保證不明顯影響母體心輸出量、 不明顯降低子宮胎盤灌注量，并且盡可能延長(zhǎng)妊娠周，使胎齡最大化（胎齡≥34 w），同時(shí)注意觀察降壓藥物對(duì)母胎的不良反應(yīng)，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)。

2 降壓目標(biāo)及時(shí)機(jī)

妊娠期高血壓疾病患者啟動(dòng)藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應(yīng)采取積極而謹(jǐn)慎的血壓管理策略。結(jié)合國(guó)際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專家組討論，認(rèn)為對(duì)于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100 mmHg以下是合理的。對(duì)于血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100 mmHg）可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150 mmHg和（或）舒張壓≥100 mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，避免低血壓的發(fā)生[7]。

3 降壓治療的原則

非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)和限制體力活動(dòng)，重癥患者可能需要臥床休息；對(duì)于病因明確的高血壓要及時(shí)干預(yù)和控制其病因。與一般高血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴(yán)格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導(dǎo)致血容量減少而對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，因此此類患者應(yīng)該適度限鹽。體質(zhì)量增長(zhǎng)應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時(shí)需要予以藥物治療[8]。

4 降壓藥的分類

4.1中樞性降壓藥 中樞性降壓藥主要通過興奮血管中樞的a受體，抑制外周交感神經(jīng)，以降低舒張期血管阻力而不伴心率和心輸出量的改變，不影響子宮胎盤血流量[9]。甲基多巴作為其中之一，是最早用于妊娠期降壓治療的藥物，而且被認(rèn)為是妊娠期最安全的降壓藥，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒以及新生兒沒有明顯的致畸性。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7.5年的研究顯示，195名母親在妊娠期使用過甲基多巴的兒童中，并沒有出現(xiàn)發(fā)育異常。甲基多巴因其安全性被大量指南推薦為妊娠期高血壓疾病降壓治療的一線藥物，可應(yīng)用于急癥處理[10]或長(zhǎng)期口服。口服甲基多巴需用量達(dá)250～1000 mg后4～8 h才起作用，所以在急性重度高血壓患者中不被推薦使用。

4.2周圍血管擴(kuò)張劑 周圍血管擴(kuò)張劑通過松弛血管平滑肌的作用，以擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和/或小靜脈，以降低外周阻力達(dá)到快速降壓效果。代表藥物肼苯噠嗪，幾十年來被廣泛應(yīng)用于妊娠期重度高血壓的治療。肼苯噠嗪更容易引起妊娠婦女（>50%）頭痛、惡心、嘔吐等類似子癇前期的癥狀，容易在診斷和治療上給臨床醫(yī)生帶來困擾，靜脈應(yīng)用肼苯噠嗪更易發(fā)生母親低血壓，而且與較高的剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝、較低的1minApgar評(píng)分有關(guān)，林其德[11]認(rèn)為肼苯噠嗪已經(jīng)不再是妊娠期高血壓治療的一線藥物。在歐洲許多國(guó)家，由于經(jīng)濟(jì)原因肼苯噠嗪已經(jīng)被撤出市場(chǎng)。

4.3 β-腎上腺素受體阻滯劑 拉貝洛爾作為兼有α-受體阻滯劑作用的β-受體阻滯劑，能擴(kuò)張周圍血管、減少血管阻力，并能增加冠狀動(dòng)脈血液灌注，降壓作用強(qiáng)、顯效快（靜脈注射后5 min即起作用），持續(xù)時(shí)間為6 h，不影響大腦、冠狀動(dòng)脈以及腎臟的血流量，故可優(yōu)先考慮選用。羅虹[12]在給予25%硫酸鎂60 ml 加入5%葡萄糖溶液1000 ml 靜脈滴注，1次/d治療基礎(chǔ)上，另外選擇50 mg拉貝洛爾，溶于5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d。血壓控制在正常范圍內(nèi)后給予口服拉貝洛爾治療，給予30 mg/次，3次/d。結(jié)果觀察組治療后收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組，觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組21.67%的發(fā)生率，觀察組患者分娩后新生兒1、5min Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組。拉貝洛爾在妊娠期屬于C級(jí)藥物，并且不影響產(chǎn)后哺乳，充血性心力衰竭，哮喘，竇性心動(dòng)過緩或I°房室傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。美托洛爾緩釋劑對(duì)胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，警惕心動(dòng)過緩與低血糖的發(fā)生。不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。

4.4鈣離子拮抗劑鈣離子 拮抗劑通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管滑肌，進(jìn)而降低血壓。硝苯地平是目前臨床常用的鈣離子拮抗劑，口服硝苯地平可以作為短效降壓藥，快速有效的降低患者血壓。李煥平[13]在對(duì)照組予25%硫酸鎂20 ml 加入5%葡萄糖溶液10 ml 靜脈注射，后予50 ml 硫酸鎂入5%葡萄糖溶液450 ml 靜脈滴注；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予硝苯地平緩釋片10 mg 口服，3次/d。比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、24 h 尿蛋白定量（24hUTP）、血液黏度、新生兒Apger 評(píng)分。結(jié)果觀察組總有效率為84.9%明顯高于對(duì)照組63.2%，與治療前比較，兩組治療后血壓、24 h 尿蛋白定量、血液黏度均有改善，且觀察組改善較為明顯。尼卡地平作為硝苯地平的第二代產(chǎn)品，相對(duì)于硝苯地平來說具有高度血管選擇性，臨床應(yīng)用更優(yōu)于硝苯地平，具有較好的有效性與安全性[14]。值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會(huì)影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。

4.5解痙藥物治療 普遍應(yīng)用硫酸鎂，其鎂離子進(jìn)入到人體后可參與體內(nèi)的生化反應(yīng)與能量代謝，提高血紅蛋白的攜氧能力，進(jìn)而可緩解因供氧不足導(dǎo)致的外周小血管痙攣，最終發(fā)揮降壓作用。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者，具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用[15]?，F(xiàn)已證實(shí)硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作和復(fù)發(fā)，降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。

各種治療方案都是以糾正病理及生理為基礎(chǔ)，在確保母嬰安全的前提下，盡可能降低胎兒或新生兒的并發(fā)癥和死亡率。同時(shí)，為最大程度減少妊娠期高血壓所帶來的危害，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的孕婦與治療模式顯得尤為重要。尤其在圍生期應(yīng)特別重視對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施各臟器功能以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的全面監(jiān)測(cè)，盡量避免病情加重。

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