老年心房顫動(dòng)臨床治療研究進(jìn)展

摘要：老年心房顫動(dòng)在我國(guó)60歲以上老年人中發(fā)病率高達(dá)1.3%～3.1%，受人口老齡化趨勢(shì)的影響，老年心房顫動(dòng)的發(fā)病率還在上升，因而該病也成為我國(guó)重點(diǎn)防治的心臟疾病。老年心房顫動(dòng)的發(fā)病誘因較多，以各類(lèi)心血管疾病為主，如心臟外科手術(shù)、冠心病及高血壓等。心房顫動(dòng)對(duì)患者的危害較大，疾病及并發(fā)癥病死率較高，需要采取及時(shí)有效的治療措施，并長(zhǎng)期接受治療。本文結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)老年心房顫動(dòng)臨床癥狀的臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在為該病臨床防治提供一些參考資料。

關(guān)鍵詞：老年；心房顫動(dòng)；臨床癥狀；臨床治療；研究進(jìn)展

我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)研究預(yù)測(cè)，約2040～2060年，心房顫動(dòng)將會(huì)成為一種最流行的心臟疾病，老年患者為主要患病群體，而提高老年心動(dòng)房顫防治水平成為我國(guó)公共衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。當(dāng)前，關(guān)于心房顫動(dòng)的臨床研究逐步深入，但是不能滿足現(xiàn)代臨床治療的需求，迫切的長(zhǎng)期、對(duì)照、雙盲的大樣量、大規(guī)模的臨床研究，以獲得客觀、有效的治療經(jīng)驗(yàn)[1]?？紤]到大樣量/規(guī)模的臨床試驗(yàn)的缺乏，需從現(xiàn)有的相關(guān)報(bào)道中探索分析，總結(jié)相對(duì)可靠的治療經(jīng)驗(yàn)，挑出可重復(fù)性差，難推廣的研究報(bào)道，為老年心房顫動(dòng)治療提供可靠的臨床依據(jù)。

1 心房顫動(dòng)的臨床癥狀

心房顫動(dòng)皆是由自律性增高引起的局灶起源性心房顫動(dòng)，分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性，多成陣發(fā)性和持續(xù)性，器質(zhì)性心臟病是導(dǎo)致該病的主要誘因，非器質(zhì)性心臟病為其第二誘因。老年心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)疾病主要有：冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟病、慢性縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肺源性心臟病、先天性心臟病等。老年群體房顫病史較長(zhǎng)，病程進(jìn)展較慢，病史遷延，反復(fù)發(fā)作。70歲以上的老年心房顫動(dòng)患者以慢性持續(xù)性房顫，多數(shù)患者經(jīng)治療后可維持正常生活。

老年心房顫動(dòng)患者中心率具有一定特征性：心率>150次/min時(shí)，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀節(jié)，但少部分患者節(jié)律不規(guī)則不明顯；心率120～150次/min時(shí)間節(jié)律絕對(duì)不整齊，心室率快而不規(guī)則，其他同時(shí)；心室率<90次，節(jié)律不規(guī)則可不明顯；多數(shù)老年患者心率為120～180次/min[2]。約10%患者無(wú)明顯癥狀，或僅出現(xiàn)短時(shí)間的心悸、胸悶與心慌；隨著病程延長(zhǎng)，病程進(jìn)展為早期陣發(fā)性→中期持續(xù)性→晚期永久性，患者可出現(xiàn)頭暈、暈厥、急性肺水腫、陣發(fā)性心絞痛，部分嚴(yán)重者可發(fā)生腦栓塞等體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。老年心房顫動(dòng)并發(fā)癥較多，并發(fā)癥病死率也較高，以心功能不全、體循環(huán)動(dòng)脈栓塞、心臟性猝死等并發(fā)癥為主，心房顫動(dòng)患者心電圖可顯示房顫的征象，可作為臨床確診依據(jù)。

2 心室律的控制

患者心室率較快，早期治療以陣發(fā)性為主，隨著病程延長(zhǎng)及患者年齡增大，可轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)性房顫，此時(shí)患者房室傳導(dǎo)功能，心室率變慢，此時(shí)需在抗心律失常治療基礎(chǔ)上，給予心電重構(gòu)治療。心室律控制是心房顫動(dòng)治療的第一要?jiǎng)?wù)，雖然多數(shù)急性發(fā)作僅維持較短的時(shí)間，但是也必須盡快控制心室率，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。我國(guó)心房顫動(dòng)相關(guān)研究普遍認(rèn)為靜息心率應(yīng)低于80次/min或100次/min，多年臨床研究報(bào)道也顯示此標(biāo)準(zhǔn)下管理心房顫動(dòng)癥狀的療效較為理想，多數(shù)患者可獲益[3]。但國(guó)外文獻(xiàn)研究認(rèn)為，嚴(yán)格控制心室率獲益不夠理想，部分文獻(xiàn)研究提出永久性心房顫動(dòng)患者嚴(yán)格控制心室率（低于80次/min）和寬松控制心室率（80～110次/min），在心室重構(gòu)方面無(wú)明顯差異[4]。為此，近年來(lái)我國(guó)心臟內(nèi)科領(lǐng)域也對(duì)心房顫動(dòng)心室率控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究，尤其是慢性持續(xù)性房顫心室率控制作寬松處理，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整目標(biāo)心率，以保證患者自身耐受性良好[5]。β受體阻滯劑/非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，目前臨床常用的主要為β1受體阻滯劑，如美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾等；地高辛及洋地黃毒苷類(lèi)強(qiáng)心藥房顫患者使用死亡率較高，存在爭(zhēng)議，我國(guó)臨床救治房顫患者中不作為首選藥物，多數(shù)老年患者經(jīng)干預(yù)治療后可恢復(fù)正常心率，或結(jié)合抗凝治療后，達(dá)到目標(biāo)心率[6]。

3 復(fù)律治療

老年患者急性心房顫動(dòng)發(fā)作后，經(jīng)有效的心室率控制，可在1～2d后復(fù)律，若不能自行復(fù)律，則需要干預(yù)促進(jìn)轉(zhuǎn)復(fù)，以控制血壓快速下降、急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床常用的復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、伊布利特，安全性均較高；我國(guó)臨床報(bào)道顯示，胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特應(yīng)為老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)首選復(fù)律藥物，大劑量胺碘酮靜脈注射，再口服維持為臨床一線普遍認(rèn)同的治療方案，轉(zhuǎn)復(fù)成功率約為88%～94%，毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。伊布利特新型第Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其心房顫動(dòng)治療，其抗心律失常作用較胺碘酮/普羅帕酮提升10%～20%，但是存在一定QT間期延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)速（非持續(xù)性單形室性）風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴(lài)性，用藥期間作嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。高齡老年患者（≥70歲）藥物轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā)，仍需做好心室率控制地和節(jié)律控制，建議長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物治療[8]。

心臟直流電復(fù)律是一種強(qiáng)效的清除心臟快速異位節(jié)律的方式，可使異位節(jié)律重新整合為竇性心律。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生急性心力衰竭的患者，應(yīng)立即進(jìn)行緊急電復(fù)律，但是無(wú)明顯并發(fā)癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮藥物復(fù)律。電復(fù)律以同步直流電復(fù)律為主，相對(duì)安全、快速，但是復(fù)發(fā)率高，患者不適感強(qiáng)烈，且可累及多臟器系統(tǒng)，因而僅在藥物轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)中、并發(fā)癥急救中使用，反復(fù)使用必須評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4 抗凝治療

我國(guó)臨床研究報(bào)道，高齡（≥70歲）心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度顯著高于60～69歲患者，且腦卒中后死亡率升高20%～30%，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)抗凝治療[9]。按2014AHA/ACC/HRS房顫的抗栓治療ESC新指南中CHA2DS2-VASC評(píng)分量表，老年患者評(píng)分≥2分應(yīng)立即指導(dǎo)進(jìn)行抗凝治療；評(píng)分1分者，可口服阿司匹林治療（僅可使用一種抗凝藥物），禁止行抗栓治療；評(píng)分0分者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不可行抗凝治療[10]。華法林是臨床最常用的抗凝藥物，對(duì)于非瓣膜老年房顫患者而言，華法林預(yù)防腦栓塞效果較為理想，但是存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期的出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)；此外，老年患者肝功功能不全者較多，服藥依從性較差，一旦華法林服用過(guò)量，可引發(fā)嚴(yán)重的出血性不良反應(yīng)。我國(guó)臨床文獻(xiàn)研究普遍認(rèn)為，年齡≥75歲的房顫患者，應(yīng)采用阿司匹林聯(lián)合其他抗凝藥物（氯吡格雷等）治療，華法林用藥后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不作為首選藥物，但也要做好相關(guān)監(jiān)測(cè)工作[11]。近年來(lái)，達(dá)比加群酯、阿哌沙班等新型抗凝藥物逐漸上市，藥理學(xué)研究證明其與華法林抗凝效果相當(dāng)，但內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但是尚缺乏腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床資料，仍需作長(zhǎng)期觀察[12]。

4 非藥物療法

當(dāng)前，老年心房顫動(dòng)以藥物治療為主，但是對(duì)于抗凝藥物治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大，或難以長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療的患者，則需采用必要外科干預(yù)措施。左心耳封堵術(shù)及切除術(shù)是預(yù)防外周循環(huán)栓塞的一種術(shù)式，當(dāng)前臨床研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式顯著降低了腦卒中、短暫性腦缺血等風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性較高，但是該術(shù)式需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，因而臨床推廣較為緩慢[13]。

近年來(lái)，射頻消融術(shù)等采用冷凍、射頻、微波消融等房顫治療術(shù)式快速發(fā)展，依托心內(nèi)科介入治療技術(shù)，對(duì)患者心房導(dǎo)管進(jìn)行消融治療，控制房顫復(fù)發(fā)。在陣發(fā)性心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期療效方面，臨床文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)率略低于或等于藥物治療，療效不夠理想，仍需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)[14]。外科迷宮手術(shù)是藥物治療無(wú)效的單純心房顫動(dòng)治療術(shù)式，但是技術(shù)尚不夠成熟，操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、因而臨床應(yīng)用較少，我國(guó)臨床治療中多采取射頻消融改良迷宮手術(shù)方案，與射頻消融術(shù)結(jié)合，減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，療效較為理想[15]。

5 小結(jié)

當(dāng)前，老年心房顫動(dòng)治療的維持機(jī)制尚未明確、統(tǒng)一，但是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)心室律控制、抗凝治療、復(fù)律治療及維持竇性心律治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。雖然當(dāng)前導(dǎo)管射頻消融、冷凍/微波消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)、外科迷宮手術(shù)等已經(jīng)趨于成熟，臨床應(yīng)用逐漸增多，但是5年以上的高齡慢性房顫患者仍需首先藥物治療，僅對(duì)于高危房顫患者作為首選方式。此外，穩(wěn)定性房顫患者，也應(yīng)優(yōu)先考慮藥物治療。對(duì)于老年心房顫動(dòng)患者，應(yīng)盡量選擇多種藥物聯(lián)合治療方案，在控制并發(fā)癥和不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)綜合治療改善患者房顫臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/趙恒德