數(shù)字化紙質(zhì)病案的研發(fā)與應(yīng)用

摘要：根據(jù)醫(yī)院信息化進(jìn)程的需要，我院自2007年起投入建設(shè)病案數(shù)字化管理系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)要求搭建硬件設(shè)施，配套病案數(shù)字化采集系統(tǒng)和病案數(shù)字化管理系統(tǒng)。對(duì)于醫(yī)院現(xiàn)存的歷史紙質(zhì)病案采取公司加工的方式數(shù)字化，對(duì)于每天新生的病歷醫(yī)院自行加工的方式，這兩種加工方式適用于不同的環(huán)境，有不同的制作流程?？偨Y(jié)數(shù)字化病案系統(tǒng)在我院實(shí)施多年來的經(jīng)驗(yàn)，數(shù)字化病案系統(tǒng)有利于病案的高效管理和利用，總體達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：病案數(shù)字化；系統(tǒng)組成；加工方式

隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方法早已不能滿足醫(yī)院管理的需要。為加快病案信息庫的開發(fā)利用，充分挖掘病案信息的內(nèi)部?jī)r(jià)值，提高病案管理水平，加快醫(yī)院數(shù)字化管理的進(jìn)程，大多數(shù)醫(yī)院開始逐步投入數(shù)字化病案管理。我院與地方公司合作開發(fā)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，對(duì)1980年起至今的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化處理，達(dá)到了永久保存的目的。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有住院病案40萬余份病案，并以每年3.5萬份的速度增長(zhǎng)?，F(xiàn)有病案室工作人員7名，使用病案管理系統(tǒng)后，每月可完成3000余份出院病案的編目歸檔工作。病案管理系統(tǒng)中同時(shí)有查詢、復(fù)印模塊，實(shí)現(xiàn)了病案復(fù)印功能，原件不再借閱。開發(fā)的病案借閱系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子病案的檢索、查詢、借閱。

1 數(shù)字化病案制作流程

數(shù)字化病案的制作流程如下，掃描完成后，紙質(zhì)病案裝訂入庫，借閱、復(fù)印均不再依賴原始紙質(zhì)病案。

1.1編目錄入 病案資料由醫(yī)生整理提交后，在病案管理系統(tǒng)中導(dǎo)入HIS中病案首頁信息，同時(shí)檢查首頁上的診斷、手術(shù)名稱及編碼、出院時(shí)間等。完整首頁中空缺的內(nèi)容，首頁核查有問題的病歷返回醫(yī)生修改。

1.2質(zhì)控審查 質(zhì)控辦公室對(duì)病案中的入院記錄內(nèi)容的典型問題進(jìn)行審查，人工邏輯審核首頁中的信息是否有強(qiáng)制性的錯(cuò)誤，包括病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量等內(nèi)容。對(duì)于不合格的病案返回醫(yī)生修改。

1.3掃描入庫 對(duì)于審查合格的病案即可通過數(shù)字化病案系統(tǒng)掃描入庫，人工掃描需要對(duì)每份病歷逐頁掃描，系統(tǒng)提供二值化、旋轉(zhuǎn)、修補(bǔ)、壓縮等處理方式，掃描完成后上傳至服務(wù)器入庫。

1.4紙質(zhì)病案歸檔 掃描完成的紙質(zhì)病案，進(jìn)行裝訂、裝袋、歸檔、上架入庫。

2 數(shù)字化紙質(zhì)病案系統(tǒng)實(shí)施辦法

2.1硬件系統(tǒng)組成 我院搭建的紙質(zhì)病案系統(tǒng)主要硬件設(shè)施如下：服務(wù)器、激光彩色打印機(jī) 、帶刻錄功能的DVD光驅(qū)、客戶端計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)采集工作站、掃描儀等。

2.2軟件系統(tǒng)組成與功能 軟件系統(tǒng)由病案數(shù)字化采集系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)兩部分組成。在功能上，考慮醫(yī)院信息發(fā)展的空間，完善系統(tǒng)功能，要求病案管理自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化；在用戶體驗(yàn)上，要求界面友好，操作流程簡(jiǎn)易，在大量的掃描工作中，保證數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確性之余，保證用戶使用快捷流暢。

2.2.1病案數(shù)字化采集系統(tǒng) 首頁錄入：采集系統(tǒng)提供了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口，可直接導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫中的病案首頁內(nèi)容，加強(qiáng)了自動(dòng)生成和邏輯校驗(yàn)功能，避免了人工重復(fù)勞動(dòng)和錯(cuò)誤。同時(shí)也提供了病案首頁讀取失敗時(shí)，手動(dòng)錄入病案首頁的模塊。

掃描編碼：通過高速掃描儀獲得病案的掃描圖像，通過圖像處理、數(shù)據(jù)審核、編碼入庫等模塊后，將掃描的病案上傳至服務(wù)器。

條碼打?。禾峁l碼打印的接口，獲得的條碼用于標(biāo)記紙質(zhì)病案，通過PDA可以進(jìn)行跟蹤、檢索、查詢。

工資核算：對(duì)每天掃描的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置。

2.2.2病案管理系統(tǒng) 檢索查詢：跟據(jù)患者ID號(hào)、病案號(hào)、出院日期、主治醫(yī)師等檢索條件可以查詢病案首頁、病案借閱記錄、病案打印記錄等病案信息。對(duì)病案號(hào)碼段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，對(duì)系統(tǒng)登錄記錄、病案封箱記錄等內(nèi)容進(jìn)行查詢。除能根據(jù)首頁上的信息進(jìn)行檢索外，還提供了任意多個(gè)條件組合檢索、模糊檢索。

病案管理：提供病案打印功能，處理病號(hào)復(fù)印病歷的申請(qǐng)，該功能直接讀取數(shù)據(jù)庫中掃描的病案圖片；結(jié)合病歷借閱系統(tǒng)，審批醫(yī)生提出的借閱需求，處理借閱超時(shí)未還的病案；將病案轉(zhuǎn)存為PDF、TIF的格式，提供光盤刻錄功能。

系統(tǒng)維護(hù)和設(shè)置：對(duì)用戶角色、管理員權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，維護(hù)系統(tǒng)字典；設(shè)置不同用戶借閱權(quán)限、設(shè)置借閱用戶黑名單；配置掃描圖片的水印圖片等系統(tǒng)功能。

3 數(shù)字化病案的兩種加工方式

3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工對(duì)象和資金投入來決定。由于從1980年起的歷史病案，紙質(zhì)多樣復(fù)雜，加工規(guī)模大，公開招標(biāo)選擇由公司掃描加工的方式，嚴(yán)格考察公司的加工方式、加工流程、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)字化處理的方式等方面。公司加工時(shí)，一次性投入較多的人力物力，使用專業(yè)的掃描設(shè)備和處理手段，集中加工，流水線工作，掃描速度快，在保證加工質(zhì)量的前提下，能夠較快速度的完成病案掃描。我院和公司合作完成了20余萬份歷史病案的掃描工作。

3.2醫(yī)院自行加工 對(duì)于醫(yī)院每天出院患者新生的病案采用醫(yī)院自行掃描加工的方式。由醫(yī)生整理提交病案至病案室，病案首頁的信息當(dāng)天錄入到病案管理系統(tǒng)中。由于提交的病案的紙張大小不一，檢驗(yàn)檢查單粘貼等特殊情況，因此病案掃描不能完全實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化加工。由醫(yī)院人工掃描，通過病案掃描系統(tǒng)，人工拍攝的病案圖片暫時(shí)存在本地磁盤以患者ID號(hào)命名的文件夾中，每掃描完成一份病案后，進(jìn)行二值化、旋轉(zhuǎn)、壓縮等圖像處理，生成300K左右的JPG圖像。根據(jù)圖片的內(nèi)容重新命名，審核無誤后上傳至服務(wù)器入庫。醫(yī)院自行加工方式，每天約完成3000頁病案掃描，2011年3月至今，我院自行加工病案5萬余份。

3.3加工方式討論 以上兩種加工方式在加工流程、加工對(duì)象、加工成本上有較大的差異。

公司加工的由于加工規(guī)模大，數(shù)量多，時(shí)限短，因此加工過程需要對(duì)每個(gè)加工環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，盡量避免出現(xiàn)問題。完成加工后，醫(yī)院要抽樣對(duì)加工的病案進(jìn)行審核，保證病案數(shù)字化的內(nèi)容的完整性、可靠性，選擇公司加工的成本高。醫(yī)院加工的流程相對(duì)簡(jiǎn)單，每天的加工量少，出錯(cuò)的可能性小，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的日常工作，加工成本僅限于設(shè)備投入和維護(hù)以及人力資源的投入。

4 數(shù)字化病案應(yīng)用效果

4.1取得的預(yù)期目標(biāo) 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)大大提高了工作效率，病案借閱、病案復(fù)印、病案檢索等日常工作均實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化，節(jié)省了人力、物力投入，有利于醫(yī)院的長(zhǎng)期良性發(fā)展，提高醫(yī)院的管理水平。

紙質(zhì)病案的使用渠道減少，保存更加完好，掃描后的數(shù)字化病案可以永久保存，雙重保險(xiǎn)保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份。

隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，電子病案在HIS系統(tǒng)中的使用更為廣泛，有利于電子病歷系統(tǒng)的建立，在將來確定電子簽名的法律效力后，電子病案也可以具有同樣的法律效力。

數(shù)字化病案有著良好的拓展性，提供了條碼打印、光盤刻錄等功能，提供了和HIS系統(tǒng)的接口，為將來醫(yī)院投入其他信息化管理做好準(zhǔn)備。

4.2改進(jìn)空間 鑒于歷史病案紙質(zhì)的多樣，手寫病案和打印內(nèi)容并存，使用的高清拍攝儀不能保證此類病案中信息的完整性。因此選用高清拍攝儀對(duì)病案進(jìn)行數(shù)字化。

目前我院一個(gè)出院患者完整的病案中，檢驗(yàn)單仍需要粘貼附加頁，病案資料背面可能有信息，因此就不能完全實(shí)現(xiàn)病案的自動(dòng)化掃描，需要人工手動(dòng)掃描。

通過病案數(shù)字化的實(shí)施，可以隨時(shí)了解全院住院患者的信息。在醫(yī)院管理上，有利于對(duì)于全院出院患者進(jìn)行監(jiān)控，例如監(jiān)測(cè)分析臨床醫(yī)師是否合理用藥等，和傳統(tǒng)的管理模式相比，數(shù)字化病案系統(tǒng)應(yīng)該能更進(jìn)一步的充分利用信息為醫(yī)院管理提供科學(xué)依據(jù)[1]。

考慮患者隱私權(quán)和病案資料數(shù)字化后的安全性，在此方面還沒有硬性的管理規(guī)定，但我院數(shù)字化病案系統(tǒng)在此方面的管理應(yīng)該更加完善[2]。

5 結(jié)論

為了全面提升病案資料的利用率，提升病案的服務(wù)功能，數(shù)字化病案信息系統(tǒng)是適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求的必要建設(shè)內(nèi)容。隨著HIS系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)已經(jīng)從面向財(cái)務(wù)管理信息為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)向以患者為中心的 綜合信息管理系統(tǒng)發(fā)展，電子病案是患者的集中體現(xiàn)。數(shù)字化的病案有助于提高對(duì)臨床的決策支持，為年輕的醫(yī)師提供豐富的臨床、藥品知識(shí)等。因此一套合理高效、科學(xué)便捷的數(shù)字化病案系統(tǒng)有助于醫(yī)院的良性循環(huán)，科學(xué)發(fā)展，高效管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]王雷，周曉明，蔣剛?cè)A.電子病案的應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)病案，2010 ，11 （10）：58.

[2]李國(guó)棟，張俊梅，顧妍霞.電子病案帶來的思考[J].中國(guó)病案，2010，12 ：40-41.

編輯/周蕓霏