陰道黑色素瘤血管介入治療1例

1 臨床資料

53歲女性患者，因\"陰道壁黑色素瘤術(shù)后11年，陰道流水1年，雙下肢水腫3個月\"入院。入院查體：腹部膨隆，下腹部可捫及包塊，10×14cm，下肢水腫，見黑色素斑，皮膚彈性消失?；颊哂?003年在外院住院確診為陰道黑色素瘤行子宮全切除+陰道前壁全切+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃，病檢示：陰道前壁惡性黑色素瘤，術(shù)后未再繼續(xù)行放化療。2013年3月因嘔吐、陰道流水診斷陰道惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)、盆腔轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸梗阻，患者拒絕放化療，婦科及腫瘤科會診均考慮不宜再次行手術(shù)治療，請介入科會診考慮可行血管介入栓塞治療提高患者生存質(zhì)量，家屬商量后安排血管介入治療1次（見圖1），之后先后行血管介入治療8次，治療過程中，患者耐受性及依從性好，陰道流水癥狀明顯好轉(zhuǎn)，貧血逐漸糾正，未再發(fā)生腸梗阻，生活能自理。

圖1 局麻下，經(jīng)右股動脈穿刺置入5F鞘管，將5FCobra導(dǎo)管尖送至兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影，見盆腔區(qū)見巨大腫瘤染色影，供血動脈主要由兩側(cè)髂內(nèi)動脈盆壁支，而后將2.7F SP微導(dǎo)管超選避開臀上動脈，灌注奧沙利鉑50mg后用明膠海綿顆粒，栓塞后造影，腫瘤染色消失，盆壁支保留主干。

2 討論

女性生殖道惡性黑色素瘤是一種罕見的惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的0.4%～0.8%，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～3%，約占女性黑色素瘤的1.6%[1]。陰道惡性黑色素瘤居女性生殖道惡性黑色素瘤的第2位，約占陰道惡性腫瘤的3%[2]。陰道惡性黑色素瘤多發(fā)生于40～50歲之間，最常見的癥狀是陰道流血、排液和腫塊。陰道黑色素瘤是預(yù)后極差的一種罕見的高度惡性的腫瘤，易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其5年生存率約為25%[3]。

手術(shù)治療仍是目前首選的治療手段，可有效延長患者的生存期[4]，但關(guān)于手術(shù)的爭議在于手術(shù)范圍的選擇及區(qū)域淋巴結(jié)切除的問題，手術(shù)方式包括局部擴大切除術(shù)、廣泛性手術(shù)及盆腔臟器去除術(shù)等多種方式，目前多數(shù)學(xué)者支持局部擴大切除術(shù)，認為初始治療時就有微轉(zhuǎn)移存在的可能，廣泛性手術(shù)的作用不確定。局部擴大術(shù)不僅可獲得良好的局部控制率，還可以減少廣泛性手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥[3]?；熆勺鳛樵缙谑中g(shù)治療的輔助治療或晚期、復(fù)發(fā)患者的姑息治療。2012年NCCN治療指南推薦用于黑色素瘤化療方案包括氮烯咪胺（DTIC）或替莫唑胺單藥治療，CVD方案（氮烯咪胺+順鉑+長春新堿）、紫杉醇單藥治療或聯(lián)合鉑類治療。但無論是單獨用藥還是聯(lián)合用藥都不能改善患者的生存期。黑色素瘤對常規(guī)放射治療不敏感，但有研究顯示單次大劑量低分割放療（>400cGy/次）可獲得更高的緩解率，放療適合于不適宜手術(shù)、手術(shù)后輔助治療或晚期、復(fù)發(fā)患者的姑息性治療[5]。特異性免疫治療及靶向治療的迅速發(fā)展也為黑色素瘤的治療提供了新的治療手段。

在陰道黑色素瘤的治療中，綜合治療在改善患者預(yù)后中發(fā)揮著重要作用。手術(shù)是早期患者首選治療方法，術(shù)后可聯(lián)合放療、化療、免疫或靶向治療；免疫及靶向治療在晚期患者中的前景值得期待。個體化靶向治療的高效低毒為治療提供了新的思路。

本例患者發(fā)現(xiàn)陰道黑色素瘤后行局部擴大切除術(shù)，術(shù)后患者未行放化療及免疫相關(guān)的輔助治療，術(shù)后11年患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者情況我們選擇了血管介入治療，且主要以局部腫瘤栓塞為主，治療期間患者陰道流血、流液癥狀有緩解，貧血也隨著陰道流血減少而有所糾正，未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀，患者的一般狀態(tài)及生活質(zhì)量有改善，治療期間患者出現(xiàn)了深靜脈血栓，考慮癌栓，我們遂行溶栓及下腔靜脈濾器置入術(shù)，從而緩解了下肢腫脹的程度及減低了肺栓塞風(fēng)險，整個過程患者耐受性良好。因此血管介入治療也不失為晚期黑色素瘤患者的一種姑息治療方法。

參考文獻：

[1]曹澤毅， 主編.[M].中華婦產(chǎn)科學(xué)（下冊）， 1999：2069-2069.

[2]IRVIN W P， BLISS S A， RICE L W， et al.Malignant melanoma of the vagina and locoregional control： Radical surgery revisited[J].Gynecol Oncol， 1998， 71（3）：476-480.

[3]TCHEUNG W J， SELIM M A， HERNDON J N， et al.Clinicopathologic study of 85 cases of melanoma of the female genitalia[J].J Am Acad Dermatol， 2012， 4（67）：598-605.

[4]MINER T J， DELGADO R， ZEISLER J， et al.Primary vaginal melanoma： A critical analysis of therapy[J].Ann Surg Oncol， 2004， 11（1）：34-39.

[5]Moodly M，Daya M，Moodly J.Vaginal malignant melanoma：a case report and literature review[J].Int Gynecol Cancer， 2004， 4（14）：687.

編輯/金昊天