重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 分析重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病原因，并總結(jié)有效的護(hù)理對(duì)策。方法 將82例確診的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為研究對(duì)象，分析VAP的發(fā)病原因，并根據(jù)上述原因制定相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果 胃肺逆行感染、氣道損傷和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、長(zhǎng)期使用抗生素、交叉感染、抗感染能力低下均為VAP的發(fā)病原因，給予嚴(yán)格管理ICU環(huán)境、體位管理、適時(shí)吸痰、加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理、口腔護(hù)理等措施。結(jié)論 VAP的發(fā)生與許多因素有關(guān)，采取預(yù)防胃內(nèi)容物反流和誤吸、控制交叉感染、加強(qiáng)氣道管理、盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間等綜合護(hù)理措施，可有效減少VAP的發(fā)生率和病死率。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理對(duì)策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48 h后或在人工氣道拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療48 h后又出現(xiàn)的新感染。重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)VAP發(fā)生率為8%～25%，病死率高達(dá)15%～45%，不僅延長(zhǎng)住院治療時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且還是患者死亡的重要因素[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院重癥監(jiān)護(hù)室2012年3月～2015年7月使用呼吸機(jī)時(shí)間在48 h以上的157例患者，將82例臨床已確診的VAP患者作為研究對(duì)象，其中男62例，女20例；平均年齡為（72.4±6.8）歲。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)間>48 h；影像學(xué)檢查示肺部出現(xiàn)異常浸潤(rùn)病灶，同時(shí)合并出現(xiàn)下列情況：體溫>38℃或<35.5℃，且血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC>10×109/L或<4×109/L；吸出分泌物經(jīng)革蘭染色處理后在高倍鏡觀察下每個(gè)視野>10個(gè)白細(xì)胞；從呼吸道氣管內(nèi)吸出的分泌物培養(yǎng)物呈陽(yáng)性；排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣治療時(shí)間<48 h者；實(shí)施機(jī)械通氣治療前患者已診斷為肺炎者；機(jī)械通氣治療72 h內(nèi)即出現(xiàn)死亡或要求自動(dòng)出院者。

1.3組織學(xué)標(biāo)本收集 所有患者實(shí)施機(jī)械通氣治療后立即收集痰液組織標(biāo)本，隨后每間隔2 d再次收集痰液組織標(biāo)本，擬臨床診斷為VAP的患者則需隨時(shí)收集痰液組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)檢查。

2 原因分析

2.1胃肺逆行感染 革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要病原菌種類，而其主要定植在人體的胃腸道系統(tǒng)內(nèi)，實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者吞咽生理運(yùn)動(dòng)受到明顯的抑制，且多數(shù)患者需采取鼻飼管方式予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，從而導(dǎo)致食管下段部位的括約肌出現(xiàn)異常松弛現(xiàn)象，此外氣囊所致壓迫也會(huì)明顯減弱食管上段括約肌的生理學(xué)功能，從而導(dǎo)致胃腸道內(nèi)的分泌物反流至口咽部，由于患者無(wú)法閉合會(huì)厭，分泌物大量聚集在聲門(mén)下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓明顯降低時(shí)，聲門(mén)下分泌物可順利進(jìn)入下呼吸道，最終導(dǎo)致感染的發(fā)生[2]。

2.2呼吸氣道損傷和通氣治療時(shí)間延長(zhǎng) 導(dǎo)管、氣囊等均可導(dǎo)致患者呼吸氣道受到嚴(yán)重的損傷，屏障系統(tǒng)保護(hù)功能也遭到嚴(yán)重破壞，黏膜組織上附著的纖毛清除生理功能明顯減弱，此外導(dǎo)管還可顯著性影響患者的咳嗽生理反射動(dòng)作，導(dǎo)致分泌物在呼吸氣道內(nèi)的大量滯留。機(jī)械通氣治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)是導(dǎo)致VAP發(fā)生率明顯升高的重要因素，且導(dǎo)管插入時(shí)間越長(zhǎng)，呼吸氣道的損傷程度也會(huì)變得越嚴(yán)重，分泌物滯留在呼吸氣道內(nèi)的量越多，則發(fā)生感染的幾率也會(huì)越高，最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生[3]。

2.3抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用 抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致患者體內(nèi)的菌群嚴(yán)重失調(diào)，耐藥菌可迅速生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2.4交叉感染 護(hù)理人員如未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，可使得各種病原菌在醫(yī)務(wù)人員雙手、室內(nèi)環(huán)境和醫(yī)療器械設(shè)備之間出現(xiàn)循環(huán)污染現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。病房?jī)?nèi)空氣未徹底消毒，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格，患者家屬流動(dòng)未作出嚴(yán)格限制，呼吸機(jī)裝置極易被細(xì)菌污染。此外，纖維支氣管鏡、吸痰管及胃管均可成為感染來(lái)源。

2.5免疫系統(tǒng)防御功能低下 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，各種侵入性操作也逐漸應(yīng)用于臨床，這些操作可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，從而明顯降低患者機(jī)體免疫系統(tǒng)防御能力。由于呼吸氣道開(kāi)放，以及氣囊對(duì)呼吸道粘膜組織的壓迫作用，患者呼吸道防御能力明顯受到損傷，使得致病細(xì)菌可順利進(jìn)入呼吸氣道，且清除細(xì)菌的能力也顯著性降低。同時(shí)氣管插管還可明顯抑制患者的吞咽生理活動(dòng)，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流至肺組織內(nèi)，最終誘發(fā)VAP發(fā)生。近些年年齡較大的患者越來(lái)越多，多伴隨有各種基礎(chǔ)性疾病，sIgA表達(dá)水平呈明顯下降趨勢(shì)，合并發(fā)生肺部感染的幾率也顯著性升高。

3護(hù)理對(duì)策

3.1 嚴(yán)格管理ICU室內(nèi)環(huán)境 應(yīng)嚴(yán)格限制患者或其家屬在ICU內(nèi)的流動(dòng)，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)更換干凈服裝。同時(shí)努力提高醫(yī)務(wù)人員的感染防范意識(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)的無(wú)菌操作原則，仔細(xì)采取各項(xiàng)消毒隔離措施。醫(yī)務(wù)人員雙手污染是導(dǎo)致交叉感染發(fā)生的主要因素，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在護(hù)理重癥感染患者后手上的病原菌可高達(dá)103～105 cfu/cm2。嚴(yán)重執(zhí)行雙手清洗可使得醫(yī)院院內(nèi)感染的發(fā)生率降低50%[4]。由此可知，正確清潔雙手對(duì)防范院內(nèi)感染顯得極為關(guān)鍵，故室內(nèi)應(yīng)設(shè)置感應(yīng)水龍頭，醫(yī)務(wù)人員均需熟練掌握六步洗手法，操作前后應(yīng)及時(shí)清洗雙手，從而明顯降低醫(yī)務(wù)人員的雙手帶菌率。

3.2體位管理 在環(huán)境條件允許的情況下，患者應(yīng)盡量選擇半臥位，此體位有助于食物順利通過(guò)幽門(mén)而進(jìn)入小腸，從而減少胃內(nèi)容物的大量潴留，可明顯降低食物反流和誤吸等情況，此外還可顯著性降低VAP發(fā)生率，同時(shí)明顯減輕心、肺等重要臟器的負(fù)擔(dān)[5]。

3.3適時(shí)進(jìn)行吸痰操作 可保持患者呼吸道處于通暢狀態(tài)，確保機(jī)械通氣的治療效果。國(guó)內(nèi)護(hù)理人員多采取三步排痰法，但在進(jìn)食后0.5h內(nèi)盡量不要進(jìn)行吸痰操作。

3.4加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的衛(wèi)生管理 致病細(xì)菌主要寄居在呼吸機(jī)管路，如果能每周即更換1次呼吸機(jī)管路，則可明顯降低VAP的發(fā)生率。因此可知，有效縮短機(jī)械通氣的治療時(shí)間、嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管路是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵措施[6]。

3.5 口腔護(hù)理 每天口腔護(hù)理2次，根據(jù)口腔pH值選各種恰當(dāng)?shù)那逑匆?，?jiān)持口腔護(hù)理可防止口腔內(nèi)各種病原菌出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生[7]。

4 結(jié)論

VAP的發(fā)生與許多因素有關(guān)，針對(duì)VAP的發(fā)生原因，認(rèn)為采取預(yù)防胃內(nèi)容物的反流和誤吸、控制交叉感染、加強(qiáng)氣道管理、盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間等綜合護(hù)理措施，能有效地減少VAP的發(fā)生率和病死率。

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