經(jīng)皮肝膽外引流聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

摘要：目的 觀察經(jīng)皮肝膽外引流聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效。方法 對我院51例確診為惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)皮肝膽管外引流聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后觀察黃疸改善情況、生存質(zhì)量評分、生存期、并發(fā)癥。結(jié)果 51例均外引流成功，并成功植入膽道支架，其中50例術(shù)前血清總膽紅素（226.27±45.95）mmol/L，術(shù)后7 d總膽紅素下降為（78.55±32.52），A顯效患者共18例，術(shù)后1 w血膽紅素下降程度>50%術(shù)前水平，B微效的患者26例術(shù)后1w血膽紅素下降<50%，臨床癥狀稍有改善C無效1例；所有入組患者KPS評分平均升高20分，生存期延長5個(gè)月，1例行支架置入后膽紅素未下降，出現(xiàn)2例膽道感染，黃疸總改善率98.02%。結(jié)論 PTCD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)進(jìn)行減黃是一種安全、有效的姑息治療方法，可以改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量并延長其生存時(shí)間，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：惡性梗阻性黃疸；膽道外引流；支架

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤浸潤、壓迫引起膽管不同部位狹窄或閉塞，導(dǎo)致膽道壓力升高，膽汁返流入血而發(fā)生梗阻性黃疸。由于起病緩慢，絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已喪失手術(shù)切除機(jī)會，對患者不進(jìn)行干預(yù)，總生存期<3個(gè)月，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺外引流聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)在臨床上應(yīng)用非常廣泛，已發(fā)展成為一種比較成熟的技術(shù)，擴(kuò)張狹窄的膽道，順應(yīng)膽汁的生理通道，解除黃疸，減輕患者痛苦，延長生命，改善患者肝臟功能及一般情況，為外科手術(shù)、化療、放療提供機(jī)會。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月我院共收治惡性梗阻性黃疸患者70例，其中51例接受了膽道外引流聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)，51例中，男34例，女17例，年齡45～72歲，平均63歲，主要癥狀為皮膚瘙癢、皮膚鞏膜中重度黃染、納差乏力、體重減輕、尿色變深及白陶土樣大便，肝功能檢查見血清膽紅素明顯升高，多以直接膽紅素升高為主，并伴有不同程度的肝贓轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常、ALP GGT升高及電解質(zhì)紊亂等，治療前由增強(qiáng)MRI+MRCP明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位，預(yù)計(jì)生存>2月。51例患者中原發(fā)疾病為膽管癌22例，胰腺癌11例，肝癌10例，轉(zhuǎn)移癌6例，膽囊癌2例，其中腫瘤導(dǎo)致中上段梗阻38例，下段梗阻13例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 肝臟穿刺全套（COOK公司生產(chǎn)）、5F的Corba導(dǎo)管，0.035in超滑導(dǎo)絲（配備交換和超硬導(dǎo)絲、多側(cè)孔導(dǎo)管）、8-12F外引流管、三通和引流袋、南京微創(chuàng)公司8×80 mm 6×80 mm的膽道支架，根據(jù)支架輸送系統(tǒng)的外徑選擇6-8F鞘管系統(tǒng)，備6～10 mm的球囊

1.2.2 PTCD+PTBS操作方法 患者取仰臥位，心電監(jiān)護(hù)下，電視透視監(jiān)視下操作，采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑行膽道造影及支架置入。常規(guī)消毒右側(cè)腋中線肋膈角以下的肋上緣，一般位于第7～10肋間隙（左肝管穿刺點(diǎn)消毒劍突下偏左區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)），以2%鹽酸利多卡因局麻后，用21G（COOK公司生產(chǎn)的）千葉針于穿刺點(diǎn)作右肝管分支穿刺，或作左肝管分支穿刺成功后，使用碘佛醇行PTC造影顯示梗阻部位、范圍、程度后，進(jìn)行導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換后，放置外引流管并置入膽道支架（型號：南京微創(chuàng)公司8×80 mm 6×80 mm），術(shù)后繼續(xù)抗感染和外引流2 w，后夾閉外引流管2 d，患者黃疸無加重，臨床癥狀改善，再次在DSA下造影，支架引流通暢后拔出外引流管。

1.2.3黃疸改善后其中27例患者接受了化療、放療、粒子植入等治療。

2 結(jié)果

2.1近期療效 51例惡性梗阻性患者均一次外引流成功，48例患者1次成功植入膽道支架，3例于外引流后6～8 d再次行膽道支架植入，所有的支架均通暢，2 w后拔出外引流管。

2.1.1膽紅素改善情況 所有入組患者1例黃疸無改善，余黃疸改善顯效，術(shù)后平均4 d全身瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前膽紅素為（226.27±45.95）ummol/L，A顯效術(shù)后1 w血膽紅素下降程度>50%術(shù)前水平，共18例，B微效術(shù)后1 w血膽紅素下降<50%，臨床癥狀稍有改善26例C無效1例，術(shù)后7 d膽紅素下降為（78.55±32.52），所有患者黃疸完全緩解率為84.3%（43例），部分緩解13.7%（7例），總有效率98.02%

2.1.2生活質(zhì)量KPS評分較前提高20分。

2.2 PTCD/PTBS并發(fā)癥 行膽道外引流和膽道支架植入的主要并發(fā)癥為膽心反射、膽道出血、外引流管脫落至局限性腹膜炎、膽道感染；本入組患者術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱的患者2例，經(jīng)抗感染治療后病情控制，無膽道出血、胸膜并發(fā)癥、引流管阻塞和滑脫現(xiàn)象發(fā)生。

2.3生存情況 經(jīng)過連續(xù)的隨訪患者6月、12月、18月和24月累計(jì)生存率分別為78%、40.3%、27.2%和14.6%，中為生存期為11.3個(gè)月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的病因?yàn)椋簤馗怪車?、胰頭癌、肝癌、膽管癌、肝門及膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致膽管受壓迫、狹窄或閉塞，患者就診時(shí)多數(shù)已喪失了外科手術(shù)機(jī)會[1]，平均生存期僅為3個(gè)月，主要死亡原因?yàn)槟懙拦Ｗ柙斐赡懝軆?nèi)壓力增高、膽管擴(kuò)張、膽汁淤積進(jìn)而引起繼發(fā)感染、肝功能衰竭。PTCD是通過穿刺技術(shù)于肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管內(nèi)置管形成膽汁的外引流或穿越狹窄部位置管形成膽汁的內(nèi)外引流，可很快緩解肝內(nèi)膽管的張力，明顯減輕黃疸，改善癥狀和肝功能情況，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[2]。經(jīng)PTCD途徑膽道內(nèi)金屬支架置入是其延續(xù)治療，通過支架的自膨脹特性，使膽管的狹窄梗阻部位恢復(fù)通暢，從而恢復(fù)膽汁生理的引流通道，且具有無需攜帶引流管、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]。作為一種針對惡性梗阻性黃疸姑息性治療手段已得到認(rèn)同，成為非手術(shù)治療的首選方法，但對于惡性腫瘤無治療作用。如果不控制腫瘤的發(fā)展，終將造成支架堵塞、黃疸的再現(xiàn)。因此，在支架置放的同時(shí)，如何進(jìn)一步積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題，除根治性切除外，姑息性治療仍以放化療為主。

總之，經(jīng)過PTCD/PTBS治療的患者，膽道引流通暢，黃疸改善明顯，生活質(zhì)量提高，為手術(shù)、放化療控制局部腫瘤生長提供治療機(jī)會，延長患者的生存時(shí)間，近期療效確切，可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量延長生存期。

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編輯/張燕