急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的影響因素及其臨床意義研究

摘要：對(duì)115例首次發(fā)作急性心肌梗死并且沒(méi)有經(jīng)過(guò)靜脈溶栓和再灌注治療的患者進(jìn)行分組，一組實(shí)施了冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注（SR），一組沒(méi)有實(shí)施，結(jié)果顯示沒(méi)有經(jīng)過(guò)靜脈溶栓及其他再灌注治療的急性心肌硬死患者有一定的冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注率，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的獨(dú)立影響因素是梗死前心絞痛、病起至開(kāi)始間、硬死的相關(guān)動(dòng)脈部位，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注可以做為急性心肌梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；自發(fā)再灌注；冠狀動(dòng)脈

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈突然破裂后形成繼發(fā)性的血栓，最后導(dǎo)致血管閉塞。冠狀動(dòng)脈造影檢查可以檢測(cè)出急性心肌梗死后相關(guān)血管（IRA）還會(huì)自發(fā)再灌注。下面就針對(duì)急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注為分析對(duì)象，對(duì)影響冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的因素和預(yù)后影響進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象是2010年1～6月份首次發(fā)作急性心肌梗死的115例患者，由于起病時(shí)間超過(guò)了靜脈溶栓時(shí)間，所以無(wú)法進(jìn)行靜脈溶栓，更無(wú)法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)?；颊咧心行?00例，女性15例，平均年齡在60歲以上，把這115例患者分為兩組，一組是冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組（簡(jiǎn)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組），一組是無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組。急性心肌梗死的確診條件為持續(xù)性的胸痛>30 s；激酸激酶—同工酶的值大于正常值的兩倍。所有患者入院后都配合了阿司匹林、低分子肝素和他汀類(lèi)的藥物使用。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面的情況具有可比性。

1.2方法 所有患者都實(shí)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈管腔直徑的狹窄程度>50%可以確認(rèn)為急性心肌梗死，依據(jù)結(jié)果可以統(tǒng)計(jì)每例患者的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)。冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度>75%以上，可以和心電圖對(duì)照后相符的可以確診梗死性血管病。

梗死前的心絞痛指的是急性心肌梗死發(fā)作前28 d內(nèi)發(fā)生的心絞痛，嚴(yán)重的泵語(yǔ)音、嚴(yán)重的失律失常、心肌梗死的復(fù)發(fā)和死亡都可以被視作不良的心臟病癥狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)原理 用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，梗死動(dòng)脈的預(yù)測(cè)因素采用回歸分析法來(lái)進(jìn)行篩選，并計(jì)算危險(xiǎn)度。

2 結(jié)果

2.1冠狀運(yùn)脈造影檢查結(jié)果 115例急性心肌梗死患者中，存在冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的49例，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組患者的嚴(yán)重心力衰竭率小于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組；梗死前心絞痛的發(fā)病史冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組高于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組；冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組起病到開(kāi)始治療的時(shí)間段短于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組。

同時(shí)通過(guò)兩組患者的預(yù)后比較還發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組中不良心臟疾病的發(fā)病率低于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組的死亡率小于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組。

2.2 IRA部位及冠狀動(dòng)脈的病變程度與冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的關(guān)系。IRA如果是右冠，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的發(fā)生率比IRA是左冠的要低，如果是單支或者多支的冠狀動(dòng)脈病對(duì)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注則沒(méi)有影響。

2.3梗死相關(guān)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的預(yù)測(cè)因素 用回歸分析對(duì)臨床資料和相關(guān)的影像檢查進(jìn)行分類(lèi)分析后發(fā)現(xiàn)：梗死前心膠痛、起病至開(kāi)始治療時(shí)間和IRA的位置是影響冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的影響因素。

3 討論

急性心肌梗死后發(fā)生冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注與冠狀動(dòng)脈的痙攣緩解或者內(nèi)源性血栓溶解度是有關(guān)系的。如果發(fā)生了心肌梗死，這段期間內(nèi)血栓性的物質(zhì)會(huì)致使血栓下降，纖溶物的活動(dòng)越來(lái)越強(qiáng)，凝血活化產(chǎn)生凝血酶等因子，這些因子使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，于是纖溶系統(tǒng)被激活。

急性心肌梗死后相關(guān)血管梗死的情況很常見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的發(fā)病率較高。通過(guò)本組對(duì)比實(shí)驗(yàn)，急性心肌梗死后冠裝動(dòng)脈自發(fā)再灌注的發(fā)病率高達(dá)42%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率，這可能是由于本組患者的起病到造影檢查的時(shí)間間隔較長(zhǎng)（本組實(shí)驗(yàn)資料中起步到造影檢查的時(shí)間間隔是15 d，而相關(guān)文獻(xiàn)的兩者之間的時(shí)間間隔是3 d）。急性心肌梗死后接受系統(tǒng)化治療的時(shí)間對(duì)急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的發(fā)病率有直接的影響。

有的學(xué)者指出患者的年齡、性別、冠心病的嚴(yán)重程度、病變血管數(shù)和心肌硬死的部位等是急性心肌梗死發(fā)生冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的獨(dú)立因素。根據(jù)本次對(duì)比實(shí)驗(yàn)，患者的年齡、性別、冠心病的嚴(yán)重程度不是急性心肌梗死發(fā)生冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的獨(dú)立因素，梗死前的心絞痛、起病到入院治療的時(shí)間間隔是是急性心肌梗死發(fā)生冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的獨(dú)立因素，這點(diǎn)是與文獻(xiàn)資料一致的。

對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓，右冠的冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的發(fā)生率低于左冠。有的學(xué)者研究證實(shí)梗死前如果有短暫的缺血癥狀，還是有一定好處的，可以減少冠狀動(dòng)脈血小板的血栓形成，有的學(xué)者研究表明如果患者梗死前發(fā)生心絞痛，可以激發(fā)內(nèi)源性的血小板，使纖維蛋白溶性，使血栓溶解，血管暢通，所以梗死前如果缺血的話(huà)會(huì)使冠心動(dòng)脈更通暢。

4 結(jié)論

通過(guò)本次研究，我們可以看到：從急性心肌梗死發(fā)病到開(kāi)始接受治療的時(shí)間上來(lái)看，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組短于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組；如果患者急性心肌梗死發(fā)病后如果沒(méi)有進(jìn)行急診溶栓治療或者PCI治療，可以盡快進(jìn)行常規(guī)的抗血凝、抗血小板凝和調(diào)脂治療，這樣治療的話(huà)有可能會(huì)有好的預(yù)防效果。冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組的充血性的心力衰竭、基本終點(diǎn)的發(fā)生率要明顯低于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組，不良心臟事件的發(fā)生率冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組也要低于無(wú)冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注組。

但是我們也應(yīng)該看到，冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注對(duì)于急性心肌梗死的預(yù)后機(jī)制影響并不是非常明確，有的推測(cè)是這樣認(rèn)為的：可能是冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注使面臨危險(xiǎn)的心肌獲得了氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，所以避免了缺血心肌的加劇壞死。急性心肌梗死預(yù)后的影響因素之一也可能是心肌缺血性預(yù)刺激。這些結(jié)論都需要進(jìn)一步研究加以確定。

參考文獻(xiàn)：

[1]石衛(wèi)晨，林琦，等.過(guò)時(shí)間窗的急性心肌梗死患者血栓血溶的影像學(xué)觀(guān)察及探討[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1328-1329.

[2]羅初凡，杜志民，等.急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈自發(fā)再通的預(yù)測(cè)因素及其臨床意義[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（8）：519-521.

[3]胡承恒.既往心絞痛對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17（1）：17-19.

[4]姬蘭云，等.影響急性心肌梗死自溶現(xiàn)象及其影響因素分析[J].臨學(xué)醫(yī)學(xué)，2007，27（8）：9-10.

[5]李海燕，毛節(jié)明，等.影響急性心肌梗死靜脈溶栓開(kāi)通臨床指標(biāo)的多因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（4）：238-239.

編輯/肖慧