內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)策略探討

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)策略。方法 選取于2012年1月～2014年12月在我院接受鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者共80例。所有患者均于鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，分析手術(shù)方法并總結(jié)手術(shù)技巧。結(jié)果 經(jīng)治療后，總有效率為100.0%，術(shù)中平均出血量為（32.32±3.54）ml，平均手術(shù)時(shí)間為（58.54±2.54）min，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。結(jié)論 微創(chuàng)逐漸成為鼻中隔偏曲矯正術(shù)的發(fā)展方向，給患者造成的創(chuàng)傷更小，能夠提高手術(shù)治療效果，且具有較高的安全性。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡；鼻中隔偏曲矯正術(shù)；策略

鼻中隔偏曲是臨床上一種常見的疾病，主要是指鼻中隔偏向一側(cè)或者是偏向兩側(cè)，或者是鼻中隔部位存在局部突起現(xiàn)象，從而導(dǎo)致鼻腔的功能受到影響，臨床上主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血以及頭痛等癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2015年2月～2016年2月在我院接受鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者共80例。所有患者均符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中關(guān)于鼻中隔偏曲的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。其中，男48例，女32例，年齡19～70歲，平均年齡（34.85±3.58）歲。臨床癥狀：80例患者均存在不同程度鼻塞，20例患者伴頭痛癥狀，13例患者伴鼻出血癥狀，12例患者伴嗅覺減退癥狀，7例患者存在明確的鼻部外傷史。

1.2方法 麻醉方式主要包括全身麻醉、局部麻醉以及全身麻醉聯(lián)合局部麻醉。手術(shù)方式具體如下：①鼻中隔粘膜下切除術(shù)或者部分切除術(shù)：選取左側(cè)Killian切口，于鼻內(nèi)鏡指引下，采用剝離子對(duì)患者鼻中隔雙側(cè)黏軟骨-骨膜進(jìn)行分離，充分暴露偏曲的鼻中隔軟骨、犁骨以及篩骨垂直板等組織，然后切除患者偏曲的鼻中隔軟骨及其骨性結(jié)構(gòu)組織；②鼻中隔三線減張術(shù)：多數(shù)患者需切除方形軟骨下端交界線上方的軟骨條，其長度在2～4 mm，然后依據(jù)患者的具體情況，為患者實(shí)施\"軟骨劃痕法\"與棘突切除或者是嵴突楔形切除。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后，治愈68例（85.0%），好轉(zhuǎn)12例（15.0%），無效0例，總有效率為100.0%。術(shù)中平均出血量為（32.32±3.54）ml，平均手術(shù)時(shí)間為（58.54±2.54）min。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共10例，其中，8例為單側(cè)黏膜破損，1例為雙側(cè)黏膜對(duì)穿破損，2例為術(shù)后鼻中隔血腫。經(jīng)對(duì)癥處理后，患者的癥狀得到有效緩解。

3 討論

內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)麻醉方式的選擇：術(shù)中的麻醉方式主要包括了全身麻醉、局部麻醉。其中，全身麻醉的出血量相對(duì)較多，這可能是由于全身麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致患者的血管出現(xiàn)擴(kuò)張。局部麻醉主要采用丁卡因加腎上腺素的表面麻醉聯(lián)合局部阻滯麻醉，能夠滿足患者的手術(shù)需求，因此，本次研究中多數(shù)患者采取局部麻醉。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，向患者的嗅裂區(qū)、蝶腭神經(jīng)節(jié)部位以及鼻丘部位放置麻醉棉片，對(duì)手術(shù)的效果具有重要影響。如果放置的麻醉棉片無法達(dá)到患者的嗅裂區(qū)，那么可以采用分次少量滴入的方式滴入丁卡因加腎上腺素混合液進(jìn)行麻醉。此外，采用局部阻滯麻醉的時(shí)候，注射的部位應(yīng)該至少達(dá)到患者鼻中隔的中段部位，才能夠達(dá)到麻醉效果。

內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)切口方式的選擇：左側(cè)Killian切口是一種常用的切口方式，擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者也可以采用凸側(cè)或者是依據(jù)患者偏曲的具體情況選擇相應(yīng)的切口位置，同時(shí)也可以選擇鼻小柱切口。術(shù)中應(yīng)該注意切口的位置：若切口相對(duì)靠前，則張力較小，但卻加大了分離到軟骨膜的難度；若切口相對(duì)靠后，則容易分離，但卻導(dǎo)致張力較大，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中切口黏膜極有可能會(huì)撕裂。術(shù)中還應(yīng)依據(jù)患者的具體病情決定切口形狀：對(duì)于伴低位偏曲的患者，作切口時(shí)可以將切口適當(dāng)向底部延長，這主要是由于該部位存在鼻翼基底動(dòng)脈走行，容易引發(fā)出血，從而會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生影響；對(duì)于輕中度偏曲的患者，可以采用直切口或者是弧形切口；對(duì)于高位偏曲的患者，可以將切口適當(dāng)向上方延長使其呈倒\"L\"形；對(duì)于前端偏曲明顯的患者，可以采用\"C\"形切口，這樣可以減小切口的張力；對(duì)于單純棘突的患者，可以采用局部切口。經(jīng)本次研究，筆者認(rèn)為作切口時(shí)，應(yīng)該使刀面與鼻中隔盡量保持垂直方向，一旦切口斜面增大則會(huì)導(dǎo)致出血量增多，同時(shí)術(shù)中負(fù)壓情況下切口黏膜容易關(guān)閉，從而會(huì)影響手術(shù)操作。

內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)分離方式的選擇：軟骨膜下進(jìn)行分離，不僅操作簡便且具有較高的安全性，分離過程中應(yīng)以\"掃地狀\"形式進(jìn)行分離，于方形軟骨與篩骨垂直板交界部位進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)采用\"軟骨-骨離斷法\"。黏膜下進(jìn)行分離時(shí)，往往會(huì)滲血，影響手術(shù)進(jìn)程，而且容易損傷黏膜，進(jìn)而增加術(shù)后鼻中隔血腫的發(fā)生率。術(shù)中將方形軟骨下方骨連接作為界線，可以將鼻中隔手術(shù)的進(jìn)入方式分為四個(gè)通道，分別是同側(cè)通道、對(duì)側(cè)上、下通道，其中，最常采用的入路方式主要是雙側(cè)上方\"兩通道\"入路，同時(shí)于基底部棘突或者是嵴突部位可以增加偏曲側(cè)下方一個(gè)通道，必要時(shí)可以擴(kuò)展為四個(gè)通道，尤其是患者存在外傷史更宜使用。

內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)偏曲部位的處理：①臨床研究報(bào)道指出[1]，依據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，因發(fā)育不均衡而導(dǎo)致張力作用于鼻中隔軟骨部位形成三條張力線，因此，可以將這三條張力線解除，從而實(shí)現(xiàn)鼻中隔偏曲矯正的目的。采用這種方式進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)中能夠最大程度的保留鼻支架骨，因而更加符合鼻腔生理功能需求，進(jìn)而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。②對(duì)于部分軟骨搖門式三線減張后，效果并不滿意的患者，可以在凹面部位行\(zhòng)"井\"字或者是\"十\"字的劃痕；對(duì)于部分高位頑固性偏曲的患者，一旦患者出現(xiàn)\"帳篷\"效應(yīng)，則應(yīng)該將患者偏曲部位的骨折推向中線或者是將其切除后向凸面反折，待其完全折斷后再將其反面植回。③棘突或者是嵴突部位的張力相對(duì)較大，容易出現(xiàn)黏膜破損現(xiàn)象，筆者采用\"楔形切除法\"對(duì)其進(jìn)行處理時(shí)，先將其對(duì)側(cè)進(jìn)行分離，保障對(duì)側(cè)黏膜的完整性，然后再采用三條通道對(duì)其進(jìn)行分離，并將骨嵴以前寬后尖\"楔形\"的方式剪開，使棘突或者是嵴突部位的張力有效解除后，再將其不偏曲的部位推移，然后對(duì)頂端黏骨膜進(jìn)行分離，再對(duì)其進(jìn)行咬除，從而降低了黏膜的損傷率。④外傷性鼻中隔偏曲的患者，往往會(huì)因骨質(zhì)連續(xù)性中斷、移位等，導(dǎo)致骨膜瘢痕出現(xiàn)粘連，易造成鼻中隔穿孔，進(jìn)而會(huì)加大手術(shù)的難度，甚至是導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此，對(duì)于此類患者應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)。

內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)縫合及其填塞的處理：對(duì)切口部位縫合1～2針即可，預(yù)防因軟骨組織外露結(jié)痂而導(dǎo)致的切口部位愈合速度變慢，同時(shí)也能夠防止填塞時(shí)因患者切口部位的黏膜出現(xiàn)移位，從而導(dǎo)致局部組織變厚，進(jìn)而導(dǎo)致鼻閾狹窄，影響手術(shù)的治療效果。

綜上所述，隨著鼻中隔手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，鼻中隔偏曲矯正術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，給患者造成的創(chuàng)傷更小，能夠提高手術(shù)的治療效果，且具有較高的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅薔，劉業(yè)海，李紅武，等.鼻內(nèi)鏡下復(fù)雜鼻中隔偏曲矯正術(shù)的體會(huì)[J].解剖與臨床，2013，（4）：343-344.

編輯/羅茗柯