急性腸系膜上動脈血栓的經(jīng)皮導管溶栓治療

摘要：目的 探討急性腸系膜上動脈血栓導管溶栓治療的臨床效果。方法 回顧性分析2013年6月～2015年1月我院應用腸系膜上動脈經(jīng)皮導管溶栓術治療10名急性腸系膜上動脈血栓的患者，觀察腸系膜上動脈經(jīng)皮導管溶栓術治療急性腸系膜上動脈血栓的臨床效果。結(jié)果 10例患者行動脈導管溶栓治療，術后1例患者突發(fā)腦出血死亡，1例患者因腸壞死轉(zhuǎn)外科行手術治療，余患者術后病情平穩(wěn)，經(jīng)復查血管再通好轉(zhuǎn)出院。在術隨訪中，1例患者再發(fā)血栓形成。結(jié)論 選擇性動脈內(nèi)導管溶栓治療是治療早期急性腸系膜上動脈血栓的有效方法。

關鍵詞：急性腸系膜上動脈血栓；皮導管；溶栓

急性腸系膜上動脈血栓（Acute superior mesenteric artery thrombosis，SMAT）是一種少見的疾病，由于各種原因?qū)е碌哪c系膜上動脈內(nèi)血栓形成，造成的急性完全性或部分性血管阻塞，導致腸系膜上動脈血供短時間內(nèi)急劇減少或消失，腸道急性缺血、壞死的急腹癥。其發(fā)病率高，是最常見的一種急性腸系膜缺血的類型，多診斷困難，預后差，死亡率約70%[1]。介入下經(jīng)皮導管動脈造影溶栓技術的應用，不僅在一定程度上提高了診斷率，而且成為一種重要的治療手段，提高了生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組10例患者中，男8例，女2例，年齡27～77歲，平均年齡57.8歲。6例患者合并冠心病，8例合并高血壓，發(fā)病至就診的時間為1～3d，平均1.5d。10例患者發(fā)病時均訴突發(fā)不同程度的腹痛，伴腹脹，其中3例患者伴有惡心、嘔吐等胃腸道排空癥狀，1例患者伴有血便。

1.2輔助檢查 外周血白細胞>20×109/L 共8例，D-二聚體>1050ng/ml共4例，CRP均高于正常值上限。10例患者均行上腹部增強CT，見腸系膜上動脈不同程度的充盈缺損，提示腸系膜上動脈栓塞。隨訪過程中5例患者PT-INR控制在2～5，2例患者PT-INR高達8～10，1例患者PT-INR維持在1.5左右。

1.3方法 常規(guī)準備，患者仰臥位。雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒、鋪巾，2%利多卡因右側(cè)股動脈周圍局部麻醉。應用Seldinger技術穿刺，置入5F動脈鞘。5F 豬尾導管于腹主動脈造影確定腸系膜開口位置并觀察有無變異存在，后應用5F Cobra導管選至腸系膜上動脈造影，造影示腸系膜上動脈主干內(nèi)造影劑充盈缺損，遠端主干由側(cè)支代償參與供血，符合腸系膜上動脈血栓。應用導絲配合導管到達血栓處并反復抽吸，可見暗紅色血栓抽出，后造影可見腸系膜上動脈部分再通，部分仍存在局限性狹窄。經(jīng)導管灌注尿激酶20萬UI，造影示狹窄改善。保留導管及血管鞘，術后繼續(xù)經(jīng)導管持續(xù)泵入尿激酶2～3萬UI/h，術后每3d行腸系膜上動脈造影復查，直至血流恢復，拔除導管及血管鞘，閉合穿刺道?；颊咴和饪诜A法林2.5mg/d，定期門診復查血凝常規(guī)調(diào)整華法林用量，監(jiān)測INR比值控制在2～3。

2 結(jié)果

10例患者均成功行介入下經(jīng)皮腸系膜上動脈導管溶栓治療，住院時間為4～23d，平均住院時間為9.7d。術后1例患者腦干出血死亡。1例患者術后腹痛加重，腹膜刺激征陽性，腹穿抽出血性腹水，考慮可能存在腸壞死，轉(zhuǎn)至普外科行急行剖腹切除相關壞死腸段并行腸造瘺術，術后恢復可。其余8例患者術后腹痛明顯減輕，血管造影復查證實栓塞血管再通（均>50%），好轉(zhuǎn)出院；在術后7～16個月隨訪中，1例患者PT-INR比值維持在1.5左右，隨訪過程中再發(fā)腸系膜上動脈栓塞2次，均行介入下導管溶栓治療好轉(zhuǎn)出院，余患者無并發(fā)癥，見圖a～f。

圖a 腸系膜上動脈造影示腸系膜動脈閉塞，遠端未顯影；圖b 導絲嘗試通過閉塞部位開通血管；圖c 抽吸出部分血栓后，球囊到達狹窄處擴張；圖d 擴張后狹窄較前好轉(zhuǎn)，保留導管泵入溶栓藥物；

圖e 2d后復查狹窄改善；圖f 1w后復查狹窄消失 。

3 討論

SMAT的臨床表現(xiàn)無特異性，約2/3的患者因診斷延遲而錯過最佳治療時期，導致腸壞死或死亡[2]。介入下經(jīng)皮導管溶栓術將導管置入血栓內(nèi)注入小劑量高濃度的尿激酶，進行脈沖-噴射法溶栓（有機械性碎栓作用），使其滲透到血栓內(nèi)逐層溶解，短時間內(nèi)使閉塞的腸系膜上動脈部分再通，缺血腸管血液供應部分恢復，有效避免了腸道長時間缺血所致的腸壞死，隨后經(jīng)溶栓導管持續(xù)微量泵低壓灌注小劑量尿激酶，提高了局部血栓的藥物濃度，使得溶栓治療效果明顯提高，且在一定程度上降低全身不良反應如腦出血、內(nèi)臟出血等嚴重出血性并發(fā)癥發(fā)生率，提高溶栓治療的安全性。

介入下經(jīng)皮導管溶栓治療較外科手術取栓治療創(chuàng)傷小，適應癥廣，特別適用于合并多種器質(zhì)性疾病，不能耐受外科手術的老年人。有報道指出，SMAT行介入溶栓治療的最佳時間不超過4h，若患者無明顯出血征象，溶栓時間可適當放寬到3d，當患者出現(xiàn)腹膜刺激征時，應立即行剖腹手術探查治療[7]。本篇的10例患者排除溶栓禁忌癥后均行急診介入溶栓治療，術后2～7d經(jīng)導管行腸系膜血管造影證實血管再通的百分率為77.8%，且術后恢復快，并發(fā)癥少，明顯改善患者的生活質(zhì)量。術后院外長期抗凝治療可有效地預防溶栓后局部血管內(nèi)膜粗糙導致血栓形成，華法林的治療應堅持個體化原則，最大程度避免上述因素影響，積極監(jiān)測抗凝指標INR。8例患者院外均服用華法林1.5～3.0mg抗凝治療，1例患者反復出現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞，INR比值控制差，可能與自身遺傳因素及代謝水平有關。

通過對本組患者的診治，我們總結(jié)出：①介入溶栓治療對早期SMAT患者（特別是老年患者）的療效樂觀，減少了術中及術后風險，減輕患者痛苦，提高生存率，是治療早期急性腸系膜上動脈缺血必不可少的方法。②腹部增強CT檢查診斷此病的準確性高，安全無創(chuàng)簡單，可作為明確診斷的影像學方法之一。③介入治療下不能正確判斷腸管是否已發(fā)生壞死，故術前應評估患者病情，若腹痛較前加重或發(fā)病時間大于72h時，應慎用介入下導管溶栓治療，當出現(xiàn)腹膜刺激征及腸道大量出血征象時，應立即轉(zhuǎn)外科行手術治療。

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編輯/趙恒德