臨床護(hù)理路徑在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用體會

摘要：目的 初步探索無痛胃鏡檢查中麻醉護(hù)士的臨床護(hù)理路徑表及應(yīng)用效果。方法 選取無痛胃鏡檢查患者120例，分為兩組，對麻醉護(hù)理分別采用傳統(tǒng)模式和臨床護(hù)理路徑管理，調(diào)查手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和患者對麻醉護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果 相對對照組，實驗組手術(shù)醫(yī)生的滿意度從2.3分提高到2.8分（P<0.05），麻醉醫(yī)生的滿意度從1.9分提高到2.7分（P<0.01），患者滿意度兩組間未見明顯差別（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理，可以明顯提高無痛胃鏡檢查中醫(yī)生對麻醉護(hù)理工作的滿意度。

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理路徑；麻醉護(hù)理；無痛胃鏡檢查

臨床護(hù)理路徑概念自上世紀(jì)末引入我國大陸以來，已有諸多研究應(yīng)用，涵蓋了膽囊切除術(shù)、肺炎、糖尿病等許多內(nèi)外科單病種，在節(jié)省患者住院費用，減少住院天數(shù)等方面顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢。無痛胃鏡檢查作為消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段，應(yīng)用廣泛，其中麻醉護(hù)士的配合是完成高質(zhì)量麻醉和檢查的重要環(huán)節(jié)。對其是否適合應(yīng)用臨床路徑管理，報道很少。我院自2014年9月起進(jìn)行了初步探索，以下做一匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽字同意。選取2014年8月在我院實施無痛胃鏡檢查術(shù)的成年患者60例為對照組，麻醉護(hù)理采用傳統(tǒng)模式管理；2014年9月同病種患者60例為實驗組，麻醉護(hù)理采用臨床護(hù)理路徑管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級及以上患者；術(shù)前心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查明顯異常者；肥胖患者；睡眠呼吸暫停綜合癥患者；精神疾病患者；可能困難通氣或困難插管患者；手術(shù)中出現(xiàn)呼吸暫停，明顯低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，需特殊處理者；手術(shù)時間顯著延長者[1]。對照組：年齡29～54歲，平均（42±9）歲；男22例，女38例；體重（58±10）kg；ASA分級Ⅰ級36例，Ⅱ級24例；丙泊酚用量（2.9±0.4）mg/kg；麻醉時間（從麻醉誘導(dǎo)到患者蘇醒）（12.5±2.2）min。實驗組：年齡26～51歲，平均（39±10）歲；男25例，女35例；體重（60±9）kg；ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例；丙泊酚用量（2.7±0.6）mg/kg；麻醉時間（11.7±2.9）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級、丙泊酚用量、麻醉時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1臨床護(hù)理路徑的設(shè)計、編制 實驗前期，由護(hù)理部、麻醉護(hù)士、消化內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、實驗設(shè)計人員共同參與，精心準(zhǔn)備，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集以往無痛胃鏡檢查患者的一般資料，手術(shù)時間，醫(yī)囑項目，用藥種類，用藥劑量等資料，根據(jù)無痛胃鏡檢查技術(shù)的特點和麻醉護(hù)理規(guī)范，依照帕雷托法則[2]，將使用頻度>80%的醫(yī)囑項目編入路徑表，其他的非醫(yī)囑項目由課題組根據(jù)實際工作制定，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備，患者體位擺放，心理疏導(dǎo)，術(shù)畢隨訪等麻醉護(hù)士的工作內(nèi)容，并在實際工作中預(yù)應(yīng)用、檢驗一段時間，以增補項目。

1.2.2 臨床路徑的宣講培訓(xùn) 實驗前6個月，采用科室講座的方式，培訓(xùn)麻醉護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床護(hù)理路徑的概念、歷史演變、國內(nèi)外現(xiàn)狀、實施意義、路徑表的設(shè)計、實施方法，及相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)知識，并在預(yù)實驗中簡單實習(xí)應(yīng)用。

1.2.3臨床護(hù)理路徑的實施 實驗過程胃鏡檢查操作人員、麻醉醫(yī)生均為同一組人員。麻醉護(hù)士為4人，按工作日逐次上崗。無痛胃鏡檢查配合路徑用圖表的形式提供，可使麻醉護(hù)士一目了然。讓護(hù)理工作根據(jù)手術(shù)進(jìn)程有預(yù)見性地進(jìn)行，而不是被動、機械的執(zhí)行醫(yī)囑。

無痛胃鏡檢查臨床護(hù)理路徑內(nèi)容：①物品、藥品準(zhǔn)備：？訩物品準(zhǔn)備：麻醉機，監(jiān)護(hù)儀，中心吸氧裝置，喉鏡，搶救車，喉罩，氣管插管包。？訪藥品準(zhǔn)備：利多卡因噴霧劑，丙泊酚，芬太尼，阿托品，麻黃堿，氟馬西尼，納洛酮。②麻醉配合：？訩術(shù)前評估：詢問患者既往病史，藥物史，過敏史，是否空腹，有無假牙，予心理疏導(dǎo)，整理保存麻醉同意書，發(fā)現(xiàn)特殊情況向麻醉醫(yī)師匯報溝通。？訪核對：麻醉醫(yī)師，麻醉護(hù)士，手術(shù)醫(yī)生，胃鏡室護(hù)士進(jìn)行核對。？訫配合：開放靜脈后，協(xié)助擺放體位，防護(hù)墜床，監(jiān)測生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧，口咽粘膜表面麻醉，固定口圈，根據(jù)醫(yī)囑推注丙泊酚和芬太尼，依患者病情，調(diào)節(jié)推注速度，觀察患者神志、呼吸、心電圖，防止舌后墜，呼吸抑制。術(shù)中出現(xiàn)體動、嗆咳等適當(dāng)加深麻醉；如心動過緩，低血壓，氧飽和度大幅降低等及時和麻醉醫(yī)生溝通、處置。③術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束，患者清醒，用推車將患者轉(zhuǎn)至恢復(fù)區(qū)，監(jiān)測生命體征。待定向力恢復(fù)，無特殊不適，囑其本人及家屬術(shù)后注意事項，出院。④術(shù)后隨訪：術(shù)后3 d電話隨訪征求意見，調(diào)查滿意度。⑤變異。

1.2.4評價標(biāo)準(zhǔn) 每例手術(shù)術(shù)后調(diào)查手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對麻醉護(hù)理的滿意度，患者的反饋在隨訪階段進(jìn)行。不滿意記1分，滿意記2分，非常滿意記3分。

1.2.5變異的處理 患者或者醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為偏離臨床護(hù)理路徑的情況或不符合路徑預(yù)期的現(xiàn)象叫變異[3]。出現(xiàn)變異時，麻醉護(hù)士客觀準(zhǔn)確的記錄在路徑表內(nèi)，以便以后完善護(hù)理路徑，必要時集體討論處理措施。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包（statistical package for the social science，SPSS）17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性和方差齊性條件，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者滿意度的比較，見表1。

2.2變異結(jié)果 實驗組的60例患者中，3例（5%）出現(xiàn)變異。其中2例患者既往有多次無痛胃鏡檢查史，本次檢查無家屬陪同；1例在術(shù)后出現(xiàn)輕微低血糖癥狀，都即時采取針對措施：由患者本人簽署同意書并電話聯(lián)系家屬盡快到場；低血糖患者輸注葡萄糖后癥狀很快消失。3例患者均順利完成手術(shù)及對照實驗，經(jīng)討論，變異發(fā)生率低，且為可控變異，未對臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行修改。

3 討論

臨床護(hù)理路徑（clinical pathway of nursing，CPN）是臨床路徑在護(hù)理實踐中的延伸應(yīng)用，由相關(guān)部門和專家依據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的對大多數(shù)患者最有效的護(hù)理規(guī)范，是一種符合成本-效益規(guī)律的管理照顧模式[4]，被實踐證明是一種正確的、科學(xué)的、可用于指導(dǎo)實踐的思想[5-6]。它同時采納了循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量控制等學(xué)科的先進(jìn)經(jīng)驗，融合了整體護(hù)理的觀念，以患者為中心，提倡與患者加強交流和溝通，建立和諧護(hù)患關(guān)系，既要求滿足患者的診療需求，又要求把各項護(hù)理服務(wù)項目切實有效地落實到各個環(huán)節(jié)中去[7]。

無痛胃鏡檢查作為消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的一種微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)成熟，檢查或處置差異小，適合臨床護(hù)理路徑的開發(fā)，但由于其時間短，重復(fù)性高，麻醉護(hù)理的質(zhì)量很大程度上也影響手術(shù)的進(jìn)展，對麻醉護(hù)士提出一定挑戰(zhàn)。從本試驗結(jié)果可見，采用臨床護(hù)理路徑管理，可以明顯提高醫(yī)生，特別是麻醉醫(yī)生對麻醉護(hù)理工作的滿意度，從1.9分提高到2.7分（P<0.01），有利于醫(yī)護(hù)合作；而兩組間患者滿意度未見明顯差別，應(yīng)該與患者對手術(shù)過程不能知曉和評價有關(guān)。由于病種的自身特點，患者費用主要由無痛胃鏡檢查處置費和藥費兩大塊構(gòu)成，相對固定，兩組患者間丙泊酚用量、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），故臨床護(hù)理路徑管理的其他效應(yīng)，如節(jié)省患者住院費用，減少住院天數(shù)在本實驗中未能體現(xiàn)。另外，本試驗結(jié)果中變異發(fā)生率較低（5%），未見特殊、復(fù)雜的變異，①提示無痛胃鏡檢查適合臨床護(hù)理路徑的編制和實施，尤其是初次探索應(yīng)用者；②如要對變異情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，本實驗患者例數(shù)稍顯不足，需要更大樣本量的觀察和分析。

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編輯/羅茗柯