老年股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理。方法 對(duì)51例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 51例患者術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓，僅2例合并有糖尿病、高血壓患者術(shù)前出現(xiàn)患肢深靜脈血栓。結(jié)論 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估，針對(duì)容易造成深靜脈血栓的因素給予護(hù)理干預(yù)措施，術(shù)后進(jìn)行有效的功能鍛煉，可以降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年股骨粗隆間骨折；深靜脈血栓形成；預(yù)防；護(hù)理

深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指在各種因素作用下導(dǎo)致纖維蛋白、紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在深靜脈內(nèi)形成凝塊的過程，是下肢骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。而 DVT 一旦形成 ， 因靜脈回流障礙而導(dǎo)致患肢腫脹， 輕者可造成慢性深靜脈功能不全， 重者可因栓子脫落并發(fā)肺栓塞等而危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道， 在未采取預(yù)防措施的條件下， 髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率達(dá) 35%～68%[1]。股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，患者高齡合并心血管疾病、糖尿病是發(fā)生DVT的高危因素、加之血脂異常、血液黏稠度高、血管壁硬化、血液處于高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT[2]， 故對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，預(yù)防深靜脈血栓形成尤為重要。2014年1月～9月，本科室對(duì)51例老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期進(jìn)行了積極的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少和預(yù)防深靜脈血栓的形成具有重要的臨床意義。

1臨床資料

本組男 24 例，女27例，年齡 60～100歲，平均年齡（79.1±3.4）歲；51例均為股骨粗隆間新鮮骨折。其中4例合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。行股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定50例，行外固定支架1例。本組有2例術(shù)前患肢形成深靜脈血栓，給予行溶栓治療。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1評(píng)估危險(xiǎn)因素 ①DVT 的發(fā)生與創(chuàng)傷的程度，手術(shù)的時(shí)間及臥床時(shí)間密切相關(guān)。②DVT 可發(fā)生于任何年齡，但隨著年齡的增加，發(fā)病率明顯升高，80歲較30歲的發(fā)病率可增加30 倍[3]。③長(zhǎng)期患肢制動(dòng)，固定的姿勢(shì)發(fā)病率會(huì)增加，長(zhǎng)期肢體制動(dòng)、手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間仰臥或偏癱引起的腘窩部的靜脈血淤滯，一直被認(rèn)為是引起 DVT的主要原因。臥床2w的患者發(fā)病率明顯高于臥床 3 d的患者，近年來研究表明，乘坐汽車、火車或飛機(jī)旅行持續(xù) 5 h以上，可使靜脈血栓性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4倍[4]。④評(píng)估患者既往有無糖尿病、創(chuàng)傷、高脂血癥、惡性腫瘤及有無吸煙史。

2.1.2健康教育 對(duì)評(píng)估具備 DVT 高危因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳，增加患者和家屬對(duì)本病預(yù)防的認(rèn)識(shí)，告知積極有效預(yù)防措施，可有效的降低 DVT 的發(fā)生。

2.1.3促進(jìn)靜脈回流 患肢抬高15°～30°，使用足底靜脈泵輔助治療，每日上午、下午各治療1次，30 min/次，可增加血流速度，減少靜脈淤滯和有利于靜脈回流。

2.1.4靜脈穿刺 盡量避免在下肢穿刺，尤其是左下肢血管，如需要進(jìn)行下肢血管穿刺應(yīng)盡量保證穿刺一次成功。

2.1.5藥物預(yù)防 術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素。

2.1.6適度的床上活動(dòng)如引體向上、踝泵訓(xùn)練、股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練等，以減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后護(hù)理觀察 ①生命體征監(jiān)護(hù)：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度， 觀察有無心電圖出現(xiàn)T波倒置，如有變化必須與醫(yī)生共同找到原因加以糾正；②密切觀察肢體末梢循環(huán)情況、傷口滲血情況、輸液血管有無靜脈炎等，若有異常及時(shí)處理。③觀察小腿有無疼痛、壓痛、肢體遠(yuǎn)端水腫、皮膚發(fā)紺等。其中下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張是下肢深靜脈血栓形成的三大癥狀。④聽取患者及家屬對(duì)胸悶、胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困難等癥狀的傾訴。⑤觀察應(yīng)用低分子肝素時(shí)出血并發(fā)癥。⑥給予低鹽、低脂、清淡飲食，囑患者戒煙、限酒，多吃富含纖維素的蔬菜、新鮮水果， 適量飲用蜂蜜水， 保持大便通暢， 要盡量避免因排便困難引起的腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。⑦鼓勵(lì)患者多飲水，24 h 飲水量 2500～3000 ml。⑧對(duì)存在高血壓、 糖尿病及其他心血管疾病患者，要督導(dǎo)降血壓、治療糖尿病、糾正心血管危險(xiǎn)因素等，配合適量抗凝藥物降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流 ①術(shù)后早期功能鍛煉可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，使血液黏稠度減降低，最大限度防止下肢深靜脈血栓的形成[5]，麻醉作用消失后， 按醫(yī)囑使用止痛藥， 鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)。②術(shù)后第2d，開始應(yīng)用下肢靜脈加壓泵2次/d，30min/次，使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓 從而增加靜脈回流， 減少血液淤滯， 降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有資料顯示，髖部手術(shù)后應(yīng)用下肢靜脈加壓泵可使術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率從 45%～50% 下降到10%～20%[6]。③CPM機(jī)（下肢功能康復(fù)器）也是早期功能鍛煉的主要輔助手段，術(shù)后48～72h，可開始使用 CPM機(jī)訓(xùn)練，從0°～20°開始，2次/d，30min/次，根據(jù)患者的耐受程度，酌情增加 5°～10°/d。④術(shù)后患肢抬高15°～30°，不在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。⑤鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽， 增加肺活量， 改善血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮， 協(xié)助患者進(jìn)行小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩。注意健側(cè)肢體和上肢的屈伸、肌肉收縮等活動(dòng)。

2.2.3 DVT 的護(hù)理 ①一旦發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)禁止搬動(dòng)，囑患者絕對(duì)臥床1～2w。②嚴(yán)禁按摩熱敷患肢， 避免栓子脫落。床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大，如劇烈咳嗽、突然變換體位等。③保持病房安靜， 避免不良刺激。④每天監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。嚴(yán)密觀察有無皮膚黏膜出血征象， 有無血尿、便血、穿刺點(diǎn)出血等現(xiàn)象。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔， 防止機(jī)械性損傷。⑤警惕肺栓塞的發(fā)生。DVT后 1～2 w內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落[7]，要警惕肺栓塞發(fā)生。

3討論

DVT的發(fā)生是局部和全身諸多因素所致的疾病過程， 血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是DVT的3大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長(zhǎng)期臥床等造成肢體活動(dòng)受限的人群[8]。護(hù)士要熟悉DVT發(fā)生的機(jī)制、高危因素及臨床表現(xiàn)以及預(yù)防和護(hù)理措施。本科室對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估、健康教育、術(shù)后進(jìn)行基礎(chǔ)和專科的護(hù)理干預(yù)， 對(duì)預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT并發(fā)癥的發(fā)生、降低栓塞后的各類風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量起到積極的作用。

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編輯/孫杰