經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)配合及護(hù)理要點(diǎn)

摘要：通過(guò)追蹤本院一例腰突患者經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)治療前后整個(gè)過(guò)程，總結(jié)此次手術(shù)的護(hù)理體會(huì)。認(rèn)為與傳統(tǒng)手術(shù)之間的對(duì)比，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡具有創(chuàng)傷小、出血感染幾率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)越性，但因手術(shù)部位解剖復(fù)雜，操作難度大，且在局部麻醉下進(jìn)行，患者會(huì)有諸多不適，這就需要手術(shù)室護(hù)士要有高度責(zé)任心，既需要有熟練的配合技術(shù)，又需要對(duì)患者心理做出合理干預(yù)，才能和患者、手術(shù)醫(yī)生默契配合，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)任務(wù)。

關(guān)鍵詞：椎間孔內(nèi)窺鏡；髓核摘除；射頻消融；手術(shù)配合

相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰突癥操作困難、創(chuàng)傷大、出血多、愈合時(shí)間長(zhǎng)而言，椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)過(guò)程中不破壞腰椎重要骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性無(wú)顯著影響，不需要牽拉神經(jīng)根和硬脊膜囊，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織無(wú)明顯騷擾，不會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連，具有創(chuàng)傷小、出血感染幾率低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)越性[1]而被廣泛應(yīng)用于臨床。

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)是在患者局部麻醉情況下，C臂機(jī)輔助定位，在患者皮膚上打一個(gè)小孔，應(yīng)用醫(yī)用內(nèi)窺鏡建立一個(gè)進(jìn)入椎間盤(pán)的工作通道，然后利用細(xì)小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極在可視下進(jìn)行盤(pán)內(nèi)及突出髓核摘取和消融，從而達(dá)到治療椎間盤(pán)突出的目的。本院2015年7月為一名腰突患者采用了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融術(shù)治療，術(shù)后效果較好，現(xiàn)就此次手術(shù)護(hù)理及配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲， L4/L5、L5/S1椎間盤(pán)突出，并出現(xiàn)左臀部及小腿疼痛，活動(dòng)稍受限，行走困難，伴左下肢皮膚麻木等癥狀。保守治療無(wú)明顯效果，于2015年7月10日由同濟(jì)教授來(lái)我院指導(dǎo)為其行L4/L5節(jié)段椎間孔內(nèi)窺鏡髓核摘除射頻消融術(shù)（因L5/S1無(wú)明顯癥狀，遂此節(jié)段未行手術(shù)）。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)82min。術(shù)后無(wú)特殊不適，術(shù)后5天，患者左臀部及小腿疼痛麻木消失，精神、食欲、睡眠良好，腰部敷料干燥、無(wú)滲出，雙下肢血運(yùn)可，遂給予辦理出院。1月后電話(huà)回訪：患者手術(shù)切口早已愈合，已能自主活動(dòng)，術(shù)前不適癥狀已完全解除，生活已基本恢復(fù)正常。

手術(shù)步驟：安置體位→確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)→消毒鋪巾→染色造影→擴(kuò)大椎間孔→放置工作套管→病變髓核摘除→射頻消融→創(chuàng)口縫合

2 手術(shù)配合

2.1護(hù)士的準(zhǔn)備 護(hù)士在接到手術(shù)通知單后，應(yīng)在手術(shù)前一天做好以下相關(guān)準(zhǔn)備工作：①對(duì)于初次接觸的新型手術(shù)方式，應(yīng)查閱相關(guān)資料，與手術(shù)醫(yī)生交流，了解手術(shù)步驟及相關(guān)物品的準(zhǔn)備。②做好術(shù)前訪視工作，了解患者基本信息，并指導(dǎo)患者做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。③做好滅菌消毒工作，將椎間孔鏡、穿刺針以及帶有橡膠的環(huán)鉆放入特制的金屬框內(nèi)，并用無(wú)紡布打包，采用低溫等離子滅菌；導(dǎo)桿、導(dǎo)管、工作套管及操作鉗采用高溫高壓蒸汽滅菌。④清潔手術(shù)間，并備好其他一次性無(wú)菌用物。

2.2物品準(zhǔn)備 ①術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前核磁共振等影像學(xué)資料；②儀器準(zhǔn)備：成像系統(tǒng)（德國(guó)Storz公司）、雙極射頻消融機(jī)（美國(guó)elliquence公司） 、椎間孔鏡配套器械（德國(guó)Joimax公司）；③體位用物：（俯臥位）體位墊、軟枕；④定位用物：C臂機(jī)、克氏針、膠帶、鋼尺、記號(hào)筆；⑤常備物品：11號(hào)手術(shù)刀片、C臂機(jī)無(wú)菌保護(hù)套、3L醫(yī)用無(wú)菌保護(hù)套、無(wú)菌手術(shù)粘巾C-P型、3000ml等滲沖洗液、亞甲藍(lán)注射液、利多卡因。

2.3手中配合

2.3.1定位 使患者俯臥于手術(shù)床上：胸髂部用專(zhuān)用俯臥位硅膠墊墊高，腹部懸空；頭、膝、足部用軟枕或硅膠墊防護(hù)；調(diào)節(jié)電動(dòng)手術(shù)床將頭部、腿部下傾10°～15°，使腰腹部位置稍凸起。借助C臂機(jī)定位于L4/L5間隙，標(biāo)記棘突中線(xiàn)，L4/L5間隙左側(cè)旁開(kāi)11cm，確定進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾。0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，必要情況下可術(shù)中將芬太尼0.1mg分2次間隔30min左右靜脈注射，并用0.5%利多卡因浸潤(rùn)上關(guān)節(jié)突周?chē)宰钄喔杏X(jué)神經(jīng)、保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能[2]。18G穿刺針穿刺到安全三角區(qū)，22G穿刺針套入18G穿刺針里面，緩慢刺入病變椎間盤(pán)間隙的纖維環(huán)處，注射亞甲藍(lán)溶液造影，把病變的髓核染成藍(lán)色。通過(guò)穿刺針?lè)胖脤?dǎo)絲至病變的椎間盤(pán)內(nèi)，退出穿刺針，保持導(dǎo)絲在原位。用11號(hào)手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處切開(kāi)一個(gè)約1cm切口，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)突方向依次插入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔：導(dǎo)桿、導(dǎo)管、環(huán)鉆分別有三個(gè)級(jí)別，并用不同顏色及數(shù)目的圓環(huán)標(biāo)識(shí)，從細(xì)到粗的顏色依次為藍(lán)、黃、紅，應(yīng)由細(xì)到粗逐級(jí)擴(kuò)張，并用C臂機(jī)透視確定環(huán)鉆的位置，完成擴(kuò)大椎間孔的工作。取出環(huán)鉆，放入工作通道，位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根的下方，椎間盤(pán)水平，頂端正好在中線(xiàn)，開(kāi)口朝向突出的髓核[3]。

2.3.2椎間盤(pán)摘除、射頻消融 連接攝像機(jī)、光源系統(tǒng)、射頻消融電極、等滲沖洗液，打開(kāi)各電源，調(diào)節(jié)攝像機(jī)白平衡及焦距，以達(dá)到最佳彩色效果，將椎間孔鏡放入通道，調(diào)節(jié)水流量和壓力，用特制的髓核鉗將藍(lán)染的椎間盤(pán)髓核取出，暴露出神經(jīng)根，用射頻消融電極止血并消融椎間孔內(nèi)的纖維粘連，摘除椎間盤(pán)突出脫出或游離的髓核。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根管擴(kuò)大成型；充分減壓后神經(jīng)根復(fù)位；神經(jīng)根表面血管充盈；硬膜囊行走根出口根均搏動(dòng)明顯；直腿抬高試驗(yàn)神經(jīng)根滑動(dòng)明顯[4]。手術(shù)結(jié)束后，用4-0可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行皮內(nèi)傷口縫合。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1手術(shù)默契配合 ①手術(shù)體位擺放合理舒適，患者體位各個(gè)受力點(diǎn)要保護(hù)得當(dāng)。②穿刺點(diǎn)確認(rèn)前不需急于開(kāi)啟無(wú)菌包及一次性無(wú)菌物品。避免過(guò)早開(kāi)啟無(wú)菌包，在多次拍片定位過(guò)程中，因頻繁走動(dòng)，意外造成無(wú)菌包的污染。③工作導(dǎo)管放入前不需急于開(kāi)啟成像機(jī)器，但手術(shù)前應(yīng)檢查測(cè)試其功能性。④臂機(jī)操作要熟練，確保每次定位拍片準(zhǔn)確清晰，避免多次無(wú)效拍片，對(duì)患者造成過(guò)多傷害。⑤工作通道建立完成后，應(yīng)及時(shí)使用注射器打水將穿刺針、導(dǎo)桿、導(dǎo)管、環(huán)鉆等金屬管內(nèi)外壁初步清洗干凈，避免血液等干固，造成清洗困難和減少器械使用壽命。⑥熟悉手術(shù)器械，清楚整個(gè)手術(shù)思路，反應(yīng)靈敏，準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞手術(shù)器械。

3.2患者心理干預(yù) 患者會(huì)因保守治療效果不佳、多次就醫(yī)對(duì)治愈缺乏信心；因局部麻醉，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)有腰背部酸脹、疼痛，甚至腿部放射痛等不適而反射性的躲避，使體位發(fā)生改變，影響醫(yī)生操作等。護(hù)士要給予患者針對(duì)性的心理支持，盡最大限度調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，使其在各個(gè)方面處于最佳狀態(tài)下配合手術(shù)治療，使手術(shù)順利完成[5]。

4 總結(jié)

椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得椎間盤(pán)突出癥的治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。這一新型技術(shù)的快速發(fā)展也對(duì)手術(shù)室的護(hù)士提出了新的要求：作為手術(shù)室的護(hù)士要有對(duì)新型事物的良好接受能力和學(xué)習(xí)意識(shí)。筆者雖初次接觸椎間孔鏡，但在術(shù)前查閱相關(guān)資料，與手術(shù)醫(yī)生交流，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，因此術(shù)中也能很好地應(yīng)對(duì)，做好手術(shù)配合及術(shù)中護(hù)理，記錄和整理出手術(shù)護(hù)理的相關(guān)要點(diǎn)，與同事交流學(xué)習(xí)，共同提高知識(shí)面，以適應(yīng)新技術(shù)的不斷發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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