諾和平治療妊娠期糖尿病的護(hù)理體會

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見的合并癥之一，可能會引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天畸形、巨大兒等，孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病、羊水過多、子宮收縮乏力以及孕期其他合并癥的發(fā)生率也顯著提高，威脅母嬰生命。近年來，胰島素類似物治療GDM的應(yīng)用也逐漸在我院展開。諾和平是可溶性的基礎(chǔ)胰島素類似物，2012年美國食品藥物管理局（FDA）將諾和平（地特胰島素）的妊娠用藥等級定為B級。經(jīng)有關(guān)研究，其用于患有I型糖尿病的孕婦時，與NPH的患者相比，前者在第36孕周時的A1C降低程度與后者相似，前者在第24和36孕周時的空腹血糖水平低于后者。兩組患者在懷孕期間的整體安全性上無顯著差異，包括妊娠結(jié)局或胎兒和新生兒的健康。

1 臨床資料

本院2014年8月～2015年10月GDM患者23例，年齡25～41歲，孕周11～35w，入院時空腹血糖7.3～9.4mmol/L，餐后2h血糖6.3～11.5mmol/L；治療后空腹血糖3.4～6.2mmol/L，餐后2h血糖5.7～8.8mmol/L。入院后采用諾和平特充（地特胰島素注射液）治療，每晚臨睡前皮下注射，每日監(jiān)測三餐前、三餐后2h及睡前血糖。平均住院天數(shù)6d。

2 用藥指導(dǎo)

2.1諾和平 主要成分：地特胰島素，通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)，是可溶性的基礎(chǔ)胰島素類似物，其作用平緩且效果可以預(yù)見，作用持續(xù)時間長。其長效降糖作用是通過地特胰島素分子與肌肉和脂肪細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合后，促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的吸收利用，同時抑制肝？葡萄糖的輸出來實現(xiàn)的。與人NPH胰島素相比，地特胰島素分子向外周靶組織的分布更為緩慢。治療引起的體重增加較少，引起夜間低血糖的風(fēng)險較低，因而可以進(jìn)行更為積極的劑量調(diào)整以實現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。

2.2用法用量 臨睡前皮下注射1次/d，注射后6～8h達(dá)到最大血清濃度。依劑量不同，最長作用持續(xù)時間可達(dá)24h。地特胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行個體化的調(diào)整。以空腹血糖作為評價指標(biāo)，地特胰島素較人NPH胰島素可以更好地控制血糖。

根據(jù)臨床研究結(jié)果，推薦以下劑量調(diào)整指南：

早餐前平均自測血糖濃度（SMPG）地特胰島素劑量調(diào)整

>10.0mmol/L（180mg/dL）+8

9.1～10.0mmol/L（163～180mg/dL）+6

8.1～9.0mmol/L（145～162mg/dL）+4

7.1～8.0mmol/L（127～144mg/dL）+2

6.1～7.0mmol/L（109～126mg/dL）+2

如果其中一次SMPG測量在此區(qū)間

3.1～4.0mmol/L（56～72mg/dL）-2

2.3注意事項

2.3.1使用中的諾和平可在室溫下（不超過30°C）存放6w，不要放于冰箱中。尚未使用的本品應(yīng)冷藏于2～8°C冰箱中（勿接近冰箱的冷凍室）。不可冷凍。筆芯保存在外包裝盒內(nèi)以避光。

2.3.2由中效或者長效胰島素轉(zhuǎn)用諾和平的患者，需要調(diào)整注射劑量和注射時間并應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平。

2.3.3注射方法及部位：注射筆針尖呈90°皮下注射，部位可選擇大腿、腹壁或者上臂。應(yīng)在同一注射區(qū)域內(nèi)輪換注射。避開硬結(jié)、皮下脂肪增生、感染部位。在從皮下拔出針頭之前，應(yīng)始終按住注射推鍵。注射后針頭應(yīng)在皮下停留至少6秒，以確保胰島素完全注射入體內(nèi)。每次注射后必須卸下并丟棄針頭。否則，藥液可能會漏出，導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確。

2.3.4應(yīng)與諾和諾德胰島素注射系統(tǒng)和諾和針？配合使用。每次注射都應(yīng)使用新的針頭以避免污染。保證藥物一人專用。

2.3.5使用醫(yī)用酒精棉簽消毒橡皮膜及注射部位皮膚，以注射點(diǎn)為中心范圍大于5cm。

2.3.6禁忌：禁用于胰島素泵。對地特胰島素過敏者禁用。注射液不呈無色澄明液體或貯藏不當(dāng)或被冷凍應(yīng)禁用。由于可能導(dǎo)致重度低血糖，諾和平絕不能靜脈注射。

3 護(hù)理

3.1病情觀察 除常規(guī)產(chǎn)檢外，須加強(qiáng)血糖及糖化血紅蛋白監(jiān)測，尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能及眼科檢查也同樣重要；定期進(jìn)行B超檢查以了解胎兒情況，確定有無胎兒畸形、檢測羊水量及胎盤成熟度等；GDM孕婦一般在懷孕37～38w終止妊娠，決定陰道分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測血糖，胎心以及宮縮變化，鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位，持續(xù)吸氧。正常進(jìn)食補(bǔ)充熱量，產(chǎn)時停用胰島素，預(yù)防低血糖；若有胎兒窘迫應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并做好新生兒搶救的準(zhǔn)備。

3.2低血糖護(hù)理 遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，監(jiān)測血糖變化。首次用藥應(yīng)住院觀察。睡前皮下注射諾和平后，應(yīng)加餐以防低血糖發(fā)生。應(yīng)避免漏餐或進(jìn)行無計劃、高強(qiáng)度的體力活動，以防低血糖。告知患者低血糖癥狀，輕度低血糖應(yīng)囑患者立即進(jìn)食，口服2～5片葡萄糖可使癥狀緩解。10～15min后復(fù)測血糖。如果血糖仍在3.9mmol/L（70mg/dl）以下，則需再吃一份含葡萄糖類零食。重度低血糖出現(xiàn)意識喪失不能進(jìn)食需要靜脈給予葡萄糖，或者注射胰高血糖素。此后，再以5～10g/h的速率靜脈滴入葡萄糖，嚴(yán)密觀察患者血糖及意識變化，直到完全恢復(fù)并能進(jìn)食為止。

3.3飲食護(hù)理 早期孕婦需要熱量與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3%～8%；少量多餐，多維生素和適量的微量元素，多粗纖維；每日糖類40%～50%，蛋白質(zhì)20%～30%，脂肪25%～30%，以蔬菜、豆制品、瘦肉、蛋、奶、魚為主，水果以含糖量低的為主；飲食要清淡少鹽、少油、少糖；飲食應(yīng)定時定量，既能為母嬰提供必要的營養(yǎng)又能控制血糖水平。

3.4適當(dāng)運(yùn)動 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可增強(qiáng)機(jī)體組織對胰島素的敏感性，消除胰島素抵抗，促進(jìn)肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩；選擇舒緩的有氧運(yùn)動為好。

3.5健康教育 加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育及諾和平用藥指導(dǎo)；使其了解GDM對孕婦、胎兒、新生兒的影響，提高重視程度，使其認(rèn)識到良好的飲食控制及系統(tǒng)的藥物治療可有效控制并發(fā)癥的發(fā)生；在護(hù)理過程中要善于發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動的配合治療，將血糖控制在滿意的水平，順利的度過孕產(chǎn)期。

4 結(jié)果

住院治療期間，2例患者發(fā)生空腹低血糖，經(jīng)調(diào)整劑量及飲食指導(dǎo)后糾正；未發(fā)生感染及酮癥酸中毒等并發(fā)癥；平均住院6d；23例患者均血糖控制穩(wěn)定后出院。

5 小結(jié)

妊娠期糖尿病屬高危妊娠，妊娠期復(fù)雜的代謝改變使母嬰并發(fā)癥和死亡率增高。相對于其他胰島素，諾和平作用平緩，作用持續(xù)時間長，對于空腹血糖偏高的GDM患者治療效果明顯，引起夜間低血糖的風(fēng)險較低，因而可以進(jìn)行更為積極的劑量調(diào)整以實現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。對GDM患者采取諾和平治療和護(hù)理干預(yù)，對控制病情及降低母嬰并發(fā)癥具有重要意義。編輯/趙恒德