全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

摘要：人工全膝關(guān)節(jié)置換成形于我國(guó)20世紀(jì)90年代，是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性退變、類(lèi)風(fēng)濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，解除患者病痛，矯正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及提高日常生活質(zhì)量的重要方法[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，近年被廣泛地應(yīng)用于臨床。而術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)是保證手術(shù)成功的重要因素。筆者所在科2014年1月～2015年6月共收治人工膝關(guān)節(jié)置換患者12例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換手術(shù)；全膝關(guān)節(jié)；護(hù)理

人工全膝關(guān)節(jié)置換是我國(guó)20世紀(jì)90年代開(kāi)展的一項(xiàng)新的關(guān)節(jié)成形手術(shù)，是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性退變、類(lèi)風(fēng)濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，解除患者病痛，矯正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及提高日常生活質(zhì)量的重要方法[1]。我科對(duì)2014年1月～2015年6月12例人工全膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者前后的護(hù)理，效果滿(mǎn)意，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例中，男5例，女9例，年齡53～81歲，平均65.7歲。單膝關(guān)節(jié)置換11例，雙膝關(guān)節(jié)置換3例；病程1～20年，平均10年；骨性關(guān)節(jié)炎2例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例；住院時(shí)間10～35 d，平均17 d。出院后隨訪(fǎng)10～15個(gè)月，平均12個(gè)月；功能評(píng)定：置換后末次HSS評(píng)分82～98分，平均90分。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前心理護(hù)理 為了全面了解患者生理、心理等各方面情況，術(shù)前1天去病房做術(shù)前訪(fǎng)視，認(rèn)真閱讀病歷了解患者病情、各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)結(jié)果，掌握患者的心理特點(diǎn)，然后與患者及家屬作面對(duì)面的溝通，說(shuō)明手術(shù)的重要性、可靠性及安全措施，介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)施，手術(shù)的整個(gè)流程以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，建立最佳的心理狀態(tài)來(lái)迎接手術(shù)。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備 該手術(shù)皮膚條件要求非常嚴(yán)格，注意全身和局部皮膚清潔，觀(guān)察關(guān)節(jié)周?chē)钠つw，如有皮膚破損、蟲(chóng)咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)。

2.1.3術(shù)前功能適應(yīng)性訓(xùn)練 取得置換手術(shù)后功能的最大恢復(fù)，就要在術(shù)前使患者熟練掌握肌肉訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)的要點(diǎn)方法，適度加強(qiáng)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，直腿抬高以及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，要求功能訓(xùn)練5 min/組，完成5～10組/d，循序漸進(jìn)，以不疲勞為宜；教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰的方法，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；教會(huì)患者正確抬臀，正確放置大小便器，學(xué)會(huì)床上大小便，以防術(shù)后不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留和便秘。

2.1.4術(shù)前注意事項(xiàng) 術(shù)前1 d晚常規(guī)禁食禁飲，保證患者充分休息，如精神緊張入睡困難者，可適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜劑。

2.2手術(shù)后護(hù)理

2.2.1注意生命體征觀(guān)察 手術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，特別是雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期傷口負(fù)壓引流量高峰時(shí)也是患者麻醉未完全恢復(fù)時(shí)，患者反應(yīng)能力差，極易并發(fā)休克而被忽略。此時(shí)生命體征的變化是反應(yīng)體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變的最重要的指標(biāo)，是早期發(fā)現(xiàn)病情變化的有力證據(jù)。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

2.2.2注意肢端血運(yùn)的觀(guān)察 術(shù)后患肢以彈力繃帶加壓包扎，并抬高患肢，以軟枕墊起，保持膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位，坐位時(shí)將墊枕取出。注意患者肢端血運(yùn)，觀(guān)察外露足趾趾端皮膚顏色溫度感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。防止包扎過(guò)緊引起肢端血液供應(yīng)障礙。

2.2.3做好創(chuàng)口負(fù)壓引流的護(hù)理 手術(shù)后應(yīng)保持創(chuàng)口負(fù)壓引流通暢，保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)密觀(guān)察早期出血性休克的發(fā)生。

2.2.4做好并發(fā)癥的觀(guān)察及預(yù)防 ①下肢深靜脈血栓（DVT）：早期患者一般無(wú)明顯的疼痛癥狀，故應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈回流情況，尤其對(duì)高位人群如高齡、過(guò)度肥胖、高血壓者，更應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（博璞青）皮下注射；患肢彈力繃帶加壓包扎；鼓勵(lì)足趾趾端、踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸曲運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)股四頭肌靜力性收縮等。②感染：本組患者均為老年人，手術(shù)創(chuàng)傷大，加上假體的異物作用，全身和局部抗感染能力差，做好切口感染和肺部感染的預(yù)防對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察體溫的變化。若術(shù)后患者體溫超過(guò)38.5℃，且切口紅腫熱痛，關(guān)節(jié)腫脹充血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。另外，要鼓勵(lì)患者做有效的咳嗽排痰和深呼吸，為患者翻身拍背，有效清理呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。

2.2.5術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后功能鍛煉時(shí)手術(shù)成功的關(guān)鍵，原則是早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)加主動(dòng)，等長(zhǎng)和等張，但應(yīng)在無(wú)痛的情況下進(jìn)行。功能鍛煉一定要掌握好原則，主動(dòng)與被動(dòng)練習(xí)相結(jié)合。各個(gè)階段的功能鍛煉都要循序漸進(jìn)。術(shù)后第三天行CPM鍛煉，應(yīng)盡早、按時(shí)、正規(guī)進(jìn)行鍛煉，可被動(dòng)幫助患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，同時(shí)輔以鎮(zhèn)痛泵達(dá)到無(wú)痛鍛煉。CPM機(jī)活動(dòng)角度依手術(shù)部位、類(lèi)型和要求而區(qū)別，應(yīng)從小角度逐漸增大，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位[2]。

2.3預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1預(yù)防血栓 深靜脈血栓（DVT）是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)危及生命的肺栓塞。有研究證明約50%的下肢DVT發(fā)生于術(shù)后第1 d，30%發(fā)生在術(shù)后第2 d[3]。臨床觀(guān)察越早活動(dòng)，預(yù)防DVT越有效。術(shù)后當(dāng)天患者返回病房后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、切口疼痛、出血等原因，患者很難進(jìn)行有效的主動(dòng)活動(dòng)。可指導(dǎo)患者家屬給予下肢肌肉向心性按摩，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)、足趾運(yùn)動(dòng)，待麻醉消失后，鼓勵(lì)患者逐漸主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，并最終采用足踝的主動(dòng)\"環(huán)轉(zhuǎn)\"運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉。3～5組/d，20～30次/組。

2.3.2預(yù)防感染 術(shù)前1 d預(yù)防性使用頭孢類(lèi)抗生素靜脈滴注，術(shù)后連用7 d。切口換藥常規(guī)消毒后絡(luò)合碘棉球覆蓋，無(wú)菌包扎。觀(guān)測(cè)記錄體溫變化，如體溫持續(xù)在39.5℃以上，肢體腫脹時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)疼痛或術(shù)后疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)功能良好，疼痛又急性發(fā)作，應(yīng)警惕感染。

3 討論

3.1人工膝關(guān)節(jié)置換對(duì)無(wú)菌要求非常高，一旦感染將會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果。所以我們醫(yī)護(hù)人員思想上要高度重視，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，患者手術(shù)肢體不能有感染性病灶。手術(shù)人員要嚴(yán)格按規(guī)范消毒雙手，均戴雙層手套上臺(tái)。手術(shù)問(wèn)用物準(zhǔn)備要充分，避免術(shù)中不必要的走動(dòng)，嚴(yán)格控制參觀(guān)人員。本組TKR手術(shù)患者未發(fā)生1例感染。

3.2膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，要求護(hù)士在術(shù)前熟悉膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)步驟和關(guān)節(jié)置換的器械及安裝，術(shù)中傳遞器械要準(zhǔn)確無(wú)誤，隨時(shí)保持器械清潔整齊，器械護(hù)士能熟練地配合手術(shù)也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成（90 min），因?yàn)樵谥寡獛ё饔孟率中g(shù)部位出血很少，松開(kāi)止血帶后髓腔內(nèi)可以迅速滲血200～500 ml，這對(duì)于老年人是一個(gè)不小的打擊。

參考文獻(xiàn)：

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