多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時間影響因素的臨床分析

摘要：目的 分析多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間的影響因素，為進一步提高臨床診治水平提供參考。方法 收集2003～2015年多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院患者的臨床資料，采用Cox比例風(fēng)險模型探討影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間的因素。結(jié)果 吞咽困難、肺部損害、日平均激素劑量為影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間的獨立危險因素。結(jié)論 伴發(fā)吞咽困難、肺部損害的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間長；日平均激素劑量越大，住院時間越長。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性肌炎/皮肌炎；住院時間；影響因素

多發(fā)性肌炎/皮肌炎病程慢性遷延，病情重，往往預(yù)后不良，住院時間長、費用高，給個人、家庭和社會帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究擬采用生存分析方法對多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時間影響因素進行分析，初步明確基于中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上住院時間的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Maddin《現(xiàn)代皮膚病療法》（1982）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①廣東省中醫(yī)院2003～2015年間多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院患者；②符合Maddin《現(xiàn)代皮膚病療法》（1982）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所需的主要病歷資料記錄完整；④重復(fù)住院者，取首次住院病歷。

1.2資料收集 ①一般資料：姓名、病案號、年齡、性別、住院次數(shù)、住院時間、住院費用、入住科室、治療類別、入院中西醫(yī)診斷、出院中西醫(yī)診斷；②臨床特征：病程、發(fā)病誘因及加重因素、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、證候分型、并發(fā)癥；③治療方法：西醫(yī)治療（激素用法用量、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)劑、其它療法）、中成藥、疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料采用率表示。以“痊愈”及“好轉(zhuǎn)”出院為終點事件，以“未愈”及“死亡”出院為截尾事件，以住院時間為觀察事件，建立Cox模型分析住院時間影響因素。生存曲線比較采用KaPlan-Meier法，對相關(guān)因素采用Log-rank檢驗進行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再用多因素Cox比例風(fēng)險模型進行分析。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2003～2015年廣東省中醫(yī)院共收治多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者98例，其中男44例，女54例，男女之比為1∶1.2；年齡5～80歲，平均（52.68±15.68）歲。住院時間3～85 d，平均（20.77±1.50）d，中位住院時間為16 d。

2.1多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的生存曲線（累積出院率） 本文將生存分析的風(fēng)險函數(shù)稱為“出院率”，剛?cè)朐旱幕颊叱鲈骸帮L(fēng)險”較低，隨住院時間的延長，出院“風(fēng)險”逐漸增加，見圖1。

2.2單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示肺部損害、并發(fā)及合并癥、肌電圖、入院首次激素劑量、激素日平均劑量、激素最大劑量有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），性別、年齡、證型類別、腫瘤與多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間均無顯著性相關(guān)（P均>0.05），見表1。

2.3 Cox回歸多因素分析 多因素分析顯示吞咽困難、肺部損害、激素日平均劑量，均為影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時間的危險因素（P<0.05），見表2。

根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果，得出t時刻的出院的風(fēng)險函數(shù)：

h（t）=h0（t）exP（-0.657X1-0.692X2-1.539X3）（X1=肺部損害；X2=吞咽困難；X3=激素日平均劑量）

由以上公式可推導(dǎo)出預(yù)測指數(shù)：PI=-0.657X1-0.692X2-1.539X3，PI值越小，住院時間越長；PI值越大，住院時間越短。

3 討論

Cox回歸模型是一種半?yún)?shù)的生存分析模型，同時兼有參數(shù)和非參數(shù)的許多優(yōu)點，該模型具有可使用時間序列、無需樣本配對、連續(xù)預(yù)測等特點。Cox回歸的主要目的在于分析多個協(xié)變量（影響因素）對因變量（生存結(jié)局和生存時間）的影響，它可以同時分析截尾數(shù)據(jù)的生存時間，且不要求生存資料服從某種分布類型。

在Cox模型中，生存時間不一定專用于生存與死亡的情況，生存時間可廣義定義為從某種起始事件到達某終點事件所經(jīng)歷的時間跨度。而本文界定的生存時間是指皮肌炎患者從住院開始治療到病情痊愈或好轉(zhuǎn)出院的這一段住院時間。

本研究以患者入院開始治療為事件起點，以病情好轉(zhuǎn)（包括治愈）出院作為終點事件，以住院時間作為觀察指標(biāo)，計算“出院風(fēng)險比例”，即出院概率。HR越大，出院的風(fēng)險比例（概率）越大，住院時間越短；相反，若HR越小，其出院的概率越小，住院時間越長。本研究以皮肌炎患者病案首頁記錄的從入院到出院的住院天數(shù)為住院時間，臨床轉(zhuǎn)歸為痊愈或好轉(zhuǎn)出院患者的住院時間為完整數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)歸為未愈或死亡病例的住院時間為截尾數(shù)據(jù)，采用生存分析方法探討影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時間的各個因素。

住院時間的預(yù)測，不僅是醫(yī)院進行醫(yī)療資源優(yōu)化配置的參考，更是衡量臨床結(jié)局的重要指標(biāo)[1]。入院早期對多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時間的正確預(yù)測，給患者提供個體化的治療建議，縮短患者的住院時間，顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)影響住院時間的因素有肺部損害、吞咽困難及激素日平均劑量，三者均為出院的危險因素。

肺部損害是多發(fā)性肌炎/皮肌炎最常出現(xiàn)的臟器損害，已有較多研究表明，多發(fā)性肌炎/皮肌炎并發(fā)肺部損害者，預(yù)后不良[2]，本研究按有無肺部損害分組分析預(yù)后的結(jié)果也與此觀點一致。吞咽困難的出現(xiàn)提示患者咽部肌群受累嚴(yán)重，在其他條件同等的情況下，患者病情較無吞咽困難重，也有文獻報道吞咽困難是多發(fā)性肌炎/皮肌炎預(yù)后的危險因素。因此，多發(fā)性肌炎/皮肌炎出現(xiàn)肺部損害及吞咽困難致使住院時間延長。

激素是多發(fā)性肌炎/皮肌炎治療的一線藥物，早期、足量應(yīng)用激素能夠較快控制病情、降低死亡率[3]。但長期大劑量服用激素可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。激素日平均劑量越大，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性越大，產(chǎn)生的不良反應(yīng)越多，則住院時間越長。

在我國，關(guān)于多發(fā)性肌炎/皮肌炎的治療，越來越多的研究報道中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的療效。住院時間是反應(yīng)某種治療方案臨床療效最直觀的指標(biāo)，盡管影響平均住院日的因素有很多，但大都認(rèn)為平均住院日縮短意味著臨床療效的提高。

參考文獻：

[1]Planas M，Audivert S，Perez-Portabella C，et a1.Nutritional status among adult patients admitted to an university affiliated hospital in S pain at the time of genoma[J].Clin Nutr，2004，23（5）：1016-1024.

[2]單慧，勞力民.皮肌炎合并間質(zhì)性肺疾病患者的臨床特點[J].中華皮膚科雜志，2006，39（1）：35-37.

[3]顧有守.皮肌炎診斷和治療進展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（23）：39-41.