ICU經(jīng)口氣管插管患者獲得性醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及對策

摘要：目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及干預(yù)對策。方法 采用現(xiàn)場調(diào)查和回顧性調(diào)查方法，對我院ICU收治的經(jīng)口氣管插管搶救時間>48h的110例危重患者進(jìn)行醫(yī)院感染因素分析。結(jié)果 110例經(jīng)口氣管插管患者中發(fā)生醫(yī)院感染42例次，感染率為38.18%；不同基礎(chǔ)疾病和不同年齡段醫(yī)院感染發(fā)生率跟年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等關(guān)系密切。結(jié)論 ICU經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，應(yīng)采取行之有效的干預(yù)對策，減少經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；經(jīng)口氣管插管；醫(yī)院感染；干預(yù)對策

Abstract：Objective To investigate the ICU（ICU）orotracheal intubation in patients with hospital infection risk factors and countermeasures.Methods Field investigation and retrospective survey method，in ICU of our hospital to orotracheal intubation rescue 110 cases of critically ill patients for longer than 48 hours of factors analysis of nosocomial infection.Results In 110 cases of patients with orotracheal intubation occurred hospital infection in 42 cases.The infection rate was 38.18%；different underlying diseases and different age section of the hospital infection rate with age，underlying diseases，intrusive operation relationship closely.Conclusion ICU after tracheal intubation in patients with hospital infection rate is high，should take effective intervention measures to reduce the incidence of nosocomial infection of patients with orotracheal intubation.

Key words：Intensive care unit；Endotracheal intubation；Hospital infection；Intervention strategy

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是收治急危重患者的臨床科室，由于收治患者的病情復(fù)雜危重、免疫力降低及侵入性操作多，因而發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性要比一般病房患者高出5～10倍，是醫(yī)院感染發(fā)生率高的發(fā)區(qū)[1]。本文對我院2013年6月～2014年9月收治在ICU經(jīng)口氣管插管搶救時間>48h的110例危重患者進(jìn)行醫(yī)院感染因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院2013年6月～2014年9月ICU經(jīng)口氣管插管搶救時間>48h的危重患者110例進(jìn)行醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU與經(jīng)口氣管插管搶救時間>48h無醫(yī)院感染患者，每日監(jiān)測患者感染進(jìn)展直至移出ICU72h。其中男63例，女47例，患者年齡13～78歲。基礎(chǔ)疾?。耗X血管疾病28例，呼吸系統(tǒng)疾病28例，心臟疾病18例，損傷性疾病23例，其他疾病13例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年版）進(jìn)行診斷[2]。

1.3重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

1.3.1醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員是否重視醫(yī)院感染管理及重視程度，是否嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施；這是醫(yī)院感染的主要因素。造成院內(nèi)感染的直接途徑是醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。能否嚴(yán)格遵守與執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，在接觸患者前，接觸患者后及執(zhí)行每項(xiàng)操作前后，醫(yī)務(wù)人員是否認(rèn)真洗手，是否對手進(jìn)行清潔消毒是醫(yī)院感染的人為重要因素。

1.3.2患者因素 患者的免疫力和病情危重程度是發(fā)生醫(yī)院感染的主要患者因素。因ICU患者有較多的侵入性操作，如氣管插管或氣管切開、中心靜脈置管、各種留置導(dǎo)管和引流管、使用呼吸機(jī)、全身大劑量應(yīng)用廣譜或超廣譜抗生素及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等均會大大增加醫(yī)院感染發(fā)生的頻率。另外，插管患者口腔不能閉合，自潔能力低，分泌物稽留于口腔，易發(fā)生口腔干燥.粘膜潰爛和細(xì)菌感染。

1.3.3環(huán)境因素 由于ICU病房所處位置相對密閉，結(jié)構(gòu)布局不合理及通風(fēng)換氣不佳，空氣不夠清新；病區(qū)內(nèi)醫(yī)療儀器及固定裝置需要定期消毒處理；出入通道未嚴(yán)格分開等都是ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

1.3.4其他因素 沒有嚴(yán)格管理病房的門禁，病區(qū)護(hù)工院感知識掌握程度不夠及對院感要求執(zhí)行力不夠，患者家屬沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行探視及隔離制度等。

2 結(jié)果

2.1 ICU經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院感染率 收治在ICU100例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生醫(yī)院感染42例，感染率為38.18%；不同基礎(chǔ)疾病醫(yī)院感染發(fā)生率不同，其中以呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)院感染發(fā)生率最高，見表1。

2.2 ICU經(jīng)口氣管插管患者感染部位構(gòu)成比 在22例次醫(yī)院感染自控監(jiān)測中，感染的部位以呼吸系統(tǒng)最多感染最多占45.45%，其次是泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚軟組織及其他，見表2。

2.3 ICU經(jīng)口氣管插管患者危險(xiǎn)因素構(gòu)成比 收治在ICU經(jīng)口氣管插管患者感染的發(fā)生率在各年齡段不同，隨著患者年齡的增長醫(yī)院感染率上長，特別是年齡>60歲的老年人收治時間與醫(yī)院關(guān)系密切，見表3。

本研究結(jié)果提示：收治在ICU經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生的獲得性醫(yī)院感染與多種因素相關(guān)，包括內(nèi)源性（年齡、基礎(chǔ)疾?。┖屯庠葱裕ㄊ罩螘r間和各種侵入性操作多少）危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

3 討論

3.1控制醫(yī)院感染的干預(yù)對策 建立健全醫(yī)院感染相關(guān)制度，成立本科室醫(yī)院感染管理、質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，并根據(jù)科室實(shí)際情況制定可行的消毒隔離制度和醫(yī)院感染與質(zhì)量控制管理制度。要求\"人人參與院感、質(zhì)控管理\"的方式，科主任、護(hù)士長定時與隨機(jī)相結(jié)合檢查的方法，認(rèn)真查找本科室存在問題，對存在問題進(jìn)行分析及時提出整改措施，并追蹤管理，制定下一步工作重點(diǎn)，從而加強(qiáng)醫(yī)院感染、質(zhì)量控制監(jiān)管力度。

3.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與考核[3] 加強(qiáng)科室各層級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，采用各種形式培訓(xùn)方式，利用晨會、周會及科務(wù)會等時間對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒隔離制度、院感控制制度、各項(xiàng)無菌技能操作、各種基本技能、?？萍寄?、手衛(wèi)生及洗手知識培訓(xùn)；定期與不定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，強(qiáng)化防控意識，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，養(yǎng)成自覺遵守的習(xí)慣，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

3.3加強(qiáng)ICU病房的消毒管理 呼吸機(jī)管路7d更換1次，呼吸機(jī)管路的集水杯方向向下，處于最低點(diǎn)，定期排空集水瓶。限制人員隨意進(jìn)出，嚴(yán)格控制探視時間和人員，探視1次/d，時間不超過30min/次，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。

3.3.1加強(qiáng)ICU環(huán)境消毒管理 安靜、舒適、適宜的治療環(huán)境對ICU危重患者猶為重要。室溫控制在22～24℃、相對濕度55%～65%，晨晚間開窗通風(fēng)30min/d。室內(nèi)要定期定時進(jìn)行空氣消毒，3次/d（早、中、晚各1次），2h/次；病房應(yīng)根據(jù)患者情況，盡可能安排進(jìn)行徹底終末消毒處理。

3.3.2加強(qiáng)ICU臺面及物品消毒管理 病室內(nèi)應(yīng)徹底消毒。用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭桌面、臺面、床頭柜、物表及部分醫(yī)療器械，2次/d，要求做到一桌一布，一床一巾一濕掃；加強(qiáng)呼吸機(jī)管路及各種管道浸泡消毒與更換，每天監(jiān)測消毒液濃度；患者用物嚴(yán)格一人一用一處理，督導(dǎo)護(hù)理人員做好消毒隔離工作，要求護(hù)長每日督查執(zhí)行情況。

3.4加強(qiáng)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低33.3%。ICU經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，由于患者口腔吞咽及自潔能力下降，口咽分泌物增多，為致病菌的大量孳生提供了條件[4]，極易導(dǎo)致口臭和口腔感染及下呼吸道感染的發(fā)生。因此，應(yīng)認(rèn)真觀察插管患者口腔黏膜有無破潰、感染，如口腔有出血或化膿時，根據(jù)患者情況選用3%雙氧水棉球擦拭及生理鹽水沖洗、生理鹽水沖洗、生理鹽水棉球擦洗方法，2人協(xié)同做好口腔護(hù)理，早晚各做一次口腔護(hù)理。每日認(rèn)真做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔、床單整潔，每2h為患者更換體位、拍背1次，預(yù)防褥瘡發(fā)生。加強(qiáng)各種置入管道護(hù)理，保持引流管通暢，特殊患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。

3.5嚴(yán)格各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程及加強(qiáng)無菌觀念，減少交叉感染 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU應(yīng)更鞋換衣，戴口罩、帽子，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，做好手衛(wèi)生清洗消毒。因醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染率相關(guān)因素分析呈負(fù)相關(guān)，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，可有效降低醫(yī)院感染率[5]。醫(yī)務(wù)人員的手是轉(zhuǎn)播VAP病原菌的重要途徑，吸痰操作前護(hù)士應(yīng)按\"七步洗手法\"的規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。

3.6做好ICU病房生物學(xué)監(jiān)測 定期對ICU病房空氣、消毒液、物表、手樣及消毒滅菌物品進(jìn)行監(jiān)測，如不合格，應(yīng)積極查找原因，采取措施，進(jìn)行整改，直至合格。根據(jù)患者病情進(jìn)行口咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施予以處理，避免感染范圍擴(kuò)大，并做好記錄備查和進(jìn)行分析改進(jìn)。

綜上所述，ICU經(jīng)口氣管插管患者，由于病情危重、機(jī)體抵抗力低下和氣管導(dǎo)管與牙墊的阻礙，影響了口腔護(hù)理的效果，極易發(fā)生口腔及下呼吸道感染；再加上ICU病房存在有較多可發(fā)生院感危險(xiǎn)因素，ICU經(jīng)口氣管插管患者已成為院感關(guān)注與控制的重點(diǎn)。ICU醫(yī)院感染的發(fā)生，可導(dǎo)致患者住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加和搶救失敗。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[6]，ICU病房應(yīng)采取積極的干預(yù)對策，才能達(dá)到降低醫(yī)院感染率的目的。

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