男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理

摘要：目的 探討男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理方法。方法 回顧性分析本院收治的大型垂體泌乳素腺瘤3例，巨大型垂體泌乳素腺瘤1例，均為侵襲性生長。2例大型腫瘤僅給予多巴胺激動(dòng)劑治療。1例巨大型腫瘤6個(gè)月內(nèi)行2次手術(shù)治療，因腫瘤切除不完全，術(shù)后PRL水平>4000ug/L，也給以多巴胺激動(dòng)劑（溴隱亭）治療。結(jié)果 2例大型腫瘤患者的PRL控制在正常水平，巨大型腫瘤患者的PRL水平<100ug/L。結(jié)論 男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷需相關(guān)科室的密切合作。該腫瘤首選多巴胺激動(dòng)劑治療，藥物治療效果良好。術(shù)前PRL顯著增高常預(yù)示手術(shù)效果不佳。

關(guān)鍵詞：大型垂體泌乳素腺瘤；多巴胺激動(dòng)劑；手術(shù)

Abstract：Objective To discuss early diagnosis and treatment for male macroprolactinomas.Methods 1 case was a imvasive giant prolactinoma，2 cases were invasive macroprolactinomas.2 patients with macroadenoma were only medical therapy with dopamine agonists（DA），the patient with giant prolactinoma was performed two operations，his tumor was removed uncompletely and PRL level was more than 4000Ug/L.He was also received mendical threapy with DA.Results The PRL level in two patients were normal.The PRL level in giant prolactinoma was less than 100 Ug/L.Conclusion The early diagnosis of male macroprolactinomas are demanded for relative doctors of cooperation.Medical therapy with DA is the first choice treatment of prolactinoma.The effect is well.A high preoperative level is predictive only factor of unsuccessful surgery.

Key words：Male macroprolactinoma；Surgery；Dopamine agonist

垂體泌乳素腺瘤多見于育齡期女性，男性少見[1]，故早期診斷不易。本文報(bào)告3例男性大型垂體泌乳素腺瘤并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理等問題進(jìn)行探討。

1臨床資料

本組3例，年齡22～43歲，已婚已育2例，未婚1例，病程3～10年。主要臨床表現(xiàn)為性功能障礙及勃起功能障礙、性欲下降。2例伴有頭痛，1例有視力障礙。3例均無溢乳癥狀。頭顱MRI檢查提示垂體大腺瘤2例（10mm～39mm），巨大垂體腺瘤1例（>40mm）。2例患者PRL >200ug/L，1例PRL>6000ug/L。2例大型腫瘤僅采用多巴胺激動(dòng)劑治療，2.5mg/d，1例巨大腫瘤6月內(nèi)先后行2次手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)溴隱亭治療，開始5mg/d，3月后改為12.5mg/d。

2結(jié)果

1例巨大腫瘤患者經(jīng)兩次手術(shù)后視力障礙加重，頭顱MRI復(fù)查腫瘤殘留2×2.2×2.8cm，PRL上升至4000ug/L以上，將溴隱亭劑量增加到12.5mg/d，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，堅(jiān)持服藥1個(gè)月后反應(yīng)減輕，PRL水平下降至100ug/L。2例大型垂體泌乳素瘤患者經(jīng)服藥后PRL水平降至正常。

3討論

不少男性性功能障礙尚無確切原因可查，這類患者可能因性功能障礙、不育就診于泌尿外科[2-4]。男性垂體泌乳素腺瘤主要臨床表現(xiàn)為勃起功能障礙、性欲下降、不育，有時(shí)可能伴有頭痛、視力障礙等。早期癥狀出現(xiàn)時(shí)未引起重視是男性泌乳素腺瘤患者病程較長瘤體較大的原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90～95%的垂體泌乳素腺瘤為微腺瘤，僅有5～10%的垂體微腺瘤可發(fā)展成為大型腺瘤。大型腺瘤多見于男性。Janet等將這種狀態(tài)歸因于診斷延誤或腫瘤生長的生物學(xué)差異所致[5，6]。值得一提的是，本組3例中有2例患者均因性功能障礙而首先就診于泌尿外科。1例首診時(shí)即考慮為垂體泌乳素腺瘤，經(jīng)相關(guān)檢查獲得確診。另1例患者先后多次在泌尿外科就診均診斷不清，后因出現(xiàn)視力障礙做相關(guān)檢查后方獲得確診。由此可見，男性垂體泌乳素腺瘤的早期診斷需要相關(guān)臨床醫(yī)師提高對該病的認(rèn)識(shí)及多學(xué)科密切合作。本組3例均通過臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)檢查及影像學(xué)檢查作出診斷。

PRL增高是診斷垂體泌乳素腺瘤的中依據(jù)，其增高有多種原因，臨床上分為生理性、藥理性、病理性及特發(fā)性等。因劇烈運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、妊娠等原因所致PRL增高為生理性高PRL血癥，其特點(diǎn)是PRL升高程度不大，持續(xù)時(shí)間不長。因服用降壓藥、激素、麻醉劑等所致PRL升高稱為藥理性高PRL血癥，其特點(diǎn)是PRL水平<100ng/L；由于鞍區(qū)腫瘤如顱咽管瘤、其他類型垂體腫瘤壓迫，以及該區(qū)損傷、出血、手術(shù)及放射等損害累及到下丘腦或垂體柄可致PRL分泌抑制因子和釋放因子調(diào)控失調(diào)，出現(xiàn)高PRL血癥，稱為柄桓效應(yīng)或假性泌乳素瘤。Felipe[5]指出，女性在妊娠時(shí)由于雌激素水平增高，可致PRL呈進(jìn)行性增高至正常時(shí)的10倍水平，因此在除外妊娠因素的情況下，PRL>150ug/L提示垂體泌乳素腺瘤的可能。血清PRL水平與垂體泌乳素腺瘤大小相平行。一般大型腺瘤PRL>250ug/L，有的甚至可以超過1000ug/L[7，8]。本組3例亦是有上述大型腫瘤的特點(diǎn)。診斷有疑問時(shí)，還可做診斷性治療，在應(yīng)用多巴胺激動(dòng)劑治療數(shù)月后，結(jié)合PRL、影像學(xué)檢測結(jié)果，如PRL降至正常，腫瘤體積縮小75%以上表明系垂體泌乳素腺瘤；如PRL正常，而腫瘤體積無變化或輕微縮小提示腫瘤非垂體泌乳素腺瘤。

男性垂體泌乳素腺瘤因勃起功能障礙、性欲下降、精子生成障礙而影響生育，后果嚴(yán)重。但多數(shù)患者在獲得確診時(shí)多已發(fā)展成為大腺瘤或巨大腺瘤，呈侵襲性生長，血清PRL水平很高，其處理是一個(gè)挑戰(zhàn)。治療的目標(biāo)是使PRL水平正常，腫瘤體積縮小，恢復(fù)患者的性功能及生育力。單純手術(shù)治療難以達(dá)到內(nèi)分泌學(xué)治愈。Losa等通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高PRL水平是判斷手術(shù)效果不佳的唯一重要指標(biāo)[9]。本組巨大腺瘤經(jīng)歷兩次手術(shù)效果不佳也就不難理解了。目前對垂體泌乳素腺瘤的治療多傾向于：對未婚或已婚未育患者，有強(qiáng)烈的生育要求者，首選藥物治療。無生育要求或不愿長期服藥者，或藥物治療效果不佳，首選手術(shù)治療。大型或巨大型垂體泌乳素腺瘤藥物治療優(yōu)于手術(shù)治療。當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)采用手術(shù)治療。而藥物和手術(shù)治療效果均不佳時(shí)，輔以立體定向放射治療。放射治療不宜作為首選治療手段。

綜上所述，男性大型或巨大型垂體泌乳素腺瘤首選藥物治療，即使因多巴胺激動(dòng)劑服藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，其反應(yīng)隨使用劑量增加而加重，因此用藥時(shí)一般從低劑量開始。Janet[6]等提出溴隱亭的使用劑量是2.5mg/d～10mg/d。本組2例開始使用劑量為2.5mg/d，出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)，1w后癥狀明顯減輕。而巨大腫瘤患者術(shù)后由每日5mg突增加至12.5mg，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，堅(jiān)持服藥1月后才明顯減輕。目前血清PRL已降至100 ug/L。Felipe等[5]強(qiáng)調(diào)，只有在PRL水平降至正常至少2年、腫瘤體積縮小50%以上，多巴胺激動(dòng)劑可以逐步減量。如大型泌乳素腺瘤突然停藥，可導(dǎo)致腫瘤體積迅速增大出血，以及高PRL血癥復(fù)發(fā)。因而逐步調(diào)整藥物使用劑量可以減輕不良反應(yīng)，最終達(dá)到PRL水平降至正常。男性垂體泌乳素腺瘤只有在PRL水平降至正常，下丘腦-垂體-性腺軸的功能才能逐步恢復(fù)正常，勃起功能障礙和性欲降低等癥得以改善，生精能力得以逐步恢復(fù)。

本組3例患者處于繼續(xù)隨訪治療中，筆者將繼續(xù)關(guān)注患者的病情變化及生育情況，適時(shí)做內(nèi)分泌學(xué)及影像學(xué)相關(guān)檢查。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kreutzer J，Buslei R，Wallaschofski H，et al.Operative treatment of prolactinomas：indications and results in a current consecutive series of 212 patients[J].Eur J Endocrinol，2008，158（1）：11-18.

[2]Ribeiro R S，Abucham J.Recovery of persistent hypogonadism by clomiphene in males with prolactinomasunder dopamine agonist treatment[J].Eur J Endocrinol，2009，161（1）：163-169.

[3]Delgrange E，Sassolas G，Perrin G.Clinical and histological correlations in prolactinomas，with special reference to bromocriptine resistance[J].Acta Neuro chir（Wien），2005，147（7）：751-757.

[4]Tamagno G，Daly A F，Deprez M.Absence of hypogonadism in a male patient with a giant prolactinoma： a clinical paradox[J].Ann Endocrinol （Paris），2008，69（7）：47-52.

[5]Felipe F.C，Mark E.M，Janet A.S，et al.Guidelines of the pituitary socity for the diagnosis and management of prolactinomas[J].Clin Endocrinol （Oxf）.2006，65（2）：265-273.

[6]Janet A.S，Approach to the patient long-term management of prolactinomas[J]. J Clin Endocrinol Metab.2007，92（8）：2861-2865.

[7]魏俊吉，王任直.垂體催乳素瘤診治時(shí)的常見問題[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：948-949.

[8]Panos N，Michael B，Budolf F.Current management of prolactinomas[J].J Neurooncol.2001，54（2）：139-150.

[9]Losa M，Mortini P，Barzaghi R，et al.Surgical treatment of prolactin-secreting pituitary adenomas：early results and long-term outcome[J].J Clin Endocrinol Metab.2002，7（7）：3180-3186.