慢性阻塞性肺疾病患者6min步行試驗(yàn)對(duì)病情的評(píng)估價(jià)值研究

摘要：目的 探討6min步行距離與COPD患者的肺功能、癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量的相關(guān)性，對(duì)患者病情的評(píng)估價(jià)值。方法 對(duì)納入COPD穩(wěn)定期患者60例患者進(jìn)行6min步行試驗(yàn)，收集患者的基本資料、第1s用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比、mMRCD評(píng)分、CAT評(píng)分、圣喬治呼吸問卷和SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分，分別進(jìn)行單因素及多因素的相關(guān)性分析。結(jié)果 單因素分析顯示COPD患者的6min步行距離分別與FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、mMRCD評(píng)分、CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分之間有相關(guān)性（P<0.05）。經(jīng)多重線性逐步回歸分析，mMRCD評(píng)分、SGRQ評(píng)分與患者的6min步行距離仍具有顯著的相關(guān)性（P<0.001）。合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者，6min步行距離顯著低于未合并肺動(dòng)脈高壓的患者（P<0.05）。結(jié)論 6min步行試驗(yàn)與COPD患者的肺功能、癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量具有顯著相關(guān)性，且操作簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用，可作為一種長(zhǎng)期的日常監(jiān)測(cè)手段。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；6min步行試驗(yàn)；肺功能；生活質(zhì)量；病情評(píng)估

Abstract：Objective To explore the associations between six-minute walk test and lung function，severity of dyspnea，quality of life in patients with COPD.Methods All patients were tested with six-minute walk test.The basic information，F(xiàn)EV1%predicted，mMRCD score，CAT score，SGRQ score and SF-36 scale were recorded.The univariate analysis and multivariate analysis were performed.Results The univariate analysis showed that in patients with COPD there was a significant correlation of the six-minute walk distance with FEV1%predicted，mMRCD score，CAT score，SGRQ score and SF-36 scale.The multivariate analysis revealed the associations between the six-minute walk distance and mMRCD and SGRQ score.The COPD patients with pulmonary arterial hypertension had shorter six-minute walk distance（P<0.05）.Conclusion The six-minute walk test can help to evaluate the illness severity of patients with COPD，which is a practical tool for patients to monitor the disease in daily life.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Six-minute walk test；Lung function；Quality of life；Illness evaluation

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以進(jìn)行性、不完全可逆性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，患病率及死亡率高，社會(huì)負(fù)擔(dān)重[1]。穩(wěn)定期COPD病情的控制良好對(duì)于預(yù)防急性發(fā)作、提高生活質(zhì)量有著重要的意義。而穩(wěn)定期COPD病情的評(píng)估方法多種多樣，本研究旨在討論6min步行試驗(yàn)對(duì)患者病情的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2014年8月～2015年8月于本院呼吸內(nèi)科門診就診的COPD穩(wěn)定期患者60例，其中男36例，女24例，平均年齡（69.8±7.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②臨床表現(xiàn)、肺功能檢查符合GOLD 2014（使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%）；③2w內(nèi)無(wú)急性加重表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重心肺疾病者如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤、肺栓塞、心功能不全等。

1.2方法

1.2.1收集患者的基本資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、有無(wú)吸煙史。

1.2.2參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南[2]，對(duì)入選患者進(jìn)行6min步行試驗(yàn)：選擇一段長(zhǎng)約30m的走廊，讓患者在避免外界干擾的情況下盡最大可能行走，若患者出現(xiàn)氣促、頭暈等癥狀則及時(shí)暫停試驗(yàn)，到6min時(shí)終止試驗(yàn)，測(cè)量并記錄步行的最大距離。

1.2.3收集患者的肺功能指標(biāo)，并根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行GOLD分級(jí)[1]。

1.2.4穩(wěn)定期COPD患者的病情評(píng)估：主要包括臨床癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量評(píng)估。采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷評(píng)分（modified Medical Research Council dyspnoea，mMRCD）[3]、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試呼吸問卷（COPD Assessment Test，CAT）[4]、圣喬治呼吸問卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）[5]和SF-36生活質(zhì)量量表[6]。

每個(gè)患者均行心臟彩超檢查，判斷是否存在肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)2009年歐洲心臟病協(xié)會(huì)以及美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的仲裁標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)[7]，本研究將以下兩種情況考慮為存在肺動(dòng)脈高壓：①心臟彩超估算肺動(dòng)脈收縮壓50mmHg；②心臟彩超估算肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg，且患者存在胸悶、氣短的癥狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（P25-P75）表示（P25、P75分別為第25個(gè)和第75個(gè)百分位數(shù)）。變量服從正態(tài)分布時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。雙變量服從正態(tài)分布時(shí)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，不滿足正態(tài)分布時(shí)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，最后進(jìn)行多重線性逐步回歸分析。P<0.05則統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。

2 結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)并參加研究的有60名患者，年齡為（69.8±7.5）歲，BMI為（21.6±3.1）kg/m2，其中58.3%的患者有吸煙史，患者的FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為（58.8%±15.0%），其中GOLD I、II、III、IV級(jí)患者分別占1.7%、71.7%、20.0%、6.7%。6min步行距離為（253.0±44.6）m，mMRCD評(píng)分為2（1，3），CAT評(píng)分為（14.1±10.1），SGRQ評(píng)分為（41.8±12.8），SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分為（68.2±15.7）。68.3%的患者合并有肺動(dòng)脈高壓（見表1）。

如圖1所示，COPD患者的6min步行距離與FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比之間有相關(guān)性（r=0.778，P<0.05）。如圖2所示，研究對(duì)象中GOLD I級(jí)的患者僅有1人，其6分鐘步行距離為326.0米；GOLD II級(jí)的患者有43人，6min步行距離為（270.5±29.4）m；GOLD III級(jí)的患者有12人，6min步行距離為（216.9±26.0）m（與GOLD II級(jí)患者相比，P<0.05）；GOLD IV級(jí)的患者有4人，6min步行距離為154.2±13.6米（與GOLD III級(jí)患者相比，P<0.05）。如圖3所示，mMRCD評(píng)分為0的患者有4人，其6min步行距離為（305.5±23.3）m；1分的患者有17人，6min步行距離為（294.9±19.5）m（與mMRCD為0分患者相比，P>0.05）；2分的患者有21人，6min步行距離為（250.9±15.2）m（與mMRCD為1分的患者相比，P<0.05）；3分的患者有13人，6min步行距離為（224.1±10.9）m（與mMRCD為2分的患者相比，P<0.05）；4分的患者有5人，6min步行距離為（151.9±12.8）m（與mMRCD為3分的患者相比，P<0.05）。如圖4、5、6所示，COPD患者的6min步行距離與CAT、SGRQ、SF-36生活質(zhì)量量表的評(píng)分間分別存在相關(guān)性（CAT評(píng)分：r=-0.695，P<0.05；SGRQ：r=-0.874，P<0.05；SF-36生活質(zhì)量量表：r=0.465，P<0.05）。

根據(jù)前面的統(tǒng)計(jì)分析，將患者的年齡、BMI、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、mMRCD評(píng)分、CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分作為自變量，6min步行距離為因變量，行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果如表2所示，mMRCD評(píng)分、SGRQ評(píng)分與患者的6min步行距離仍具有顯著的相關(guān)性，P<0.001。

如圖7所示，存在肺動(dòng)脈高壓的COPD患者的6min步行距離為（238.9±36.0）m，而未合并肺動(dòng)脈高壓的患者的6min步行距離為（283.4±47.0）m，兩者之間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

COPD是呼吸科的常見病種，鐘南山院士帶領(lǐng)下對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人的流行病學(xué)調(diào)查提示COPD的患病率可達(dá)8.2%[8]。GOLD指南強(qiáng)調(diào)COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，但大部分患者并未長(zhǎng)期門診隨訪以評(píng)估及控制病情，而經(jīng)常是在急性加重后就診于醫(yī)院，不僅預(yù)后不理想，也帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)到2030年，COPD將躍至全球死亡原因的第三位[9]。作為慢性疾病，COPD穩(wěn)定期的病情評(píng)估及控制對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的價(jià)值。目前評(píng)估病情的方法多種多樣，肺功能是最主要的指標(biāo)，但需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，通常作為定期（如每隔3個(gè)月）評(píng)估的手段。同時(shí)，肺功能的指標(biāo)主要反映患者的氣流受限程度，而COPD發(fā)展到后期會(huì)演變?yōu)樾姆温?lián)合疾病，肺功能無(wú)法完全反映患者的病情，因此，從GOLD 2011開始將COPD患者分為A、B、C、D四組，癥狀嚴(yán)重程度和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)是主要的分組依據(jù)。對(duì)于評(píng)估患者的癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量，目前普遍通用的還有CAT、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、SF-36生活質(zhì)量量表。步行試驗(yàn)始于上世紀(jì)60年代，6min步行試驗(yàn)在80年代是由12min步行試驗(yàn)發(fā)展而來(lái)，主要反映了患者的心肺功能，在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓、慢性心功能衰竭、COPD、間質(zhì)性肺疾病的患者中均得到了廣泛的應(yīng)用[2，10]。由于其操作簡(jiǎn)單、直觀，因此在COPD患者的日常病情評(píng)估中有著較高的可行性。

本研究主要從肺功能、癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量方面探討6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)COPD患者的病情評(píng)估價(jià)值。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是反映氣流受限程度的重要指標(biāo)，也是劃分GOLD分級(jí)的主要標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，COPD患者的6分鐘步行距離與FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比有著顯著的相關(guān)性，且GOLD分級(jí)的4組患者的6min步行距離之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與之前的研究結(jié)果是一致的[11～13]。崔冬清等人的研究顯示[11]，COPD患者的肺功能主要指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比與6min步行距離均呈正相關(guān)；尤其在年齡<65歲的中重度肺功能損害的COPD患者中這種相關(guān)性更加明顯；而高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，影響6min步行試驗(yàn)結(jié)果的因素較多，從而兩者的相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。mMRCD、COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）是GOLD推薦的癥狀評(píng)估量表，反映出患者的呼吸困難程度，對(duì)預(yù)測(cè)COPD患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也有重要的價(jià)值。本研究顯示，6min步行距離分別與mMRCD評(píng)分、CAT評(píng)分有著顯著的相關(guān)性。李娜等人的研究顯示[14]，6min步行距離與肺功能指標(biāo)及mMRCD評(píng)分具有相關(guān)性，且FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、mMRCD評(píng)分是6min步行距離有意義的預(yù)測(cè)因素。在反映生活質(zhì)量方面，6min步行距離分別與SGRQ、SF-36生活質(zhì)量量表均有著顯著的相關(guān)性。

6min步行試驗(yàn)在肺動(dòng)脈高壓的患者中也有著廣泛的應(yīng)用，并經(jīng)常被應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓患者藥物療效的評(píng)價(jià)。理論上推測(cè)，COPD病程后期將發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，患者的心肺功能損害加重，6min步行距離顯著減少，而本研究的結(jié)果也支持了這一推斷--在合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者，其6min步行距離顯著低于未合并肺動(dòng)脈高壓的患者。

既往關(guān)于6min步行試驗(yàn)和COPD的研究著重于探討其與肺功能的關(guān)系[11～13]，而COPD患者的病情評(píng)估是綜合性、多方面的，因此，本研究在癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量方面也進(jìn)行了探討。然而，本研究也有不足之處--樣本量較小，且為回顧的觀察性研究。我們計(jì)劃下一步進(jìn)行前瞻性的研究，探討6min步行試驗(yàn)對(duì)COPD常規(guī)治療方案（包括藥物、肺康復(fù)等）的評(píng)估價(jià)值。鑒于6min步行試驗(yàn)與COPD患者的肺功能、癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量的顯著相關(guān)性，且操作簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用，可作為一種長(zhǎng)期的日常監(jiān)測(cè)手段，患者不需要頻繁就診于大型或?qū)？漆t(yī)院，在家中或者社區(qū)醫(yī)院即可實(shí)現(xiàn)評(píng)估，對(duì)患者的病情評(píng)估及治療起到重要的作用。

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