不同內(nèi)固定方式治療后踝骨折的臨床療效研究

摘要：目的 探討兩種不同內(nèi)固定方式治療后踝骨折的臨床療效。方法 收集2008年8月～2014年10月住院治療的涉及后踝骨折患者資料（n = 67例），平均43.8±14.5歲。按不同內(nèi)固定方式分組，分為A組從前向后固定骨折和B組從后向前固定骨折。在≥25%和<25%后踝骨折骨塊患者中分別比較兩種方法。應(yīng)用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分及簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表SF-36評(píng)分進(jìn)行術(shù)后患者功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 67例患者完成平均時(shí)間23.5±17.8月（5～73月）的隨訪。后踝骨折骨塊≥25%的患者從前向后固定與從后向前固定比較，Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分[（93.5±3.8）vs.（93.4±6.0），P>0.05]和SF-36評(píng)分[（98.3±14.5） vs.（100.4±13.9），P>0.05]均無顯著性差異。后踝骨折骨塊<25%的患者從前向后固定與從后向前固定比較，Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分比較有顯著性差異[（92.5±4.0）vs.（96.8±5.3），P=0.02]，但SF-36評(píng)分比較無顯著性差異[（109.4±15.4）vs.（117.0±17.3），P>0.05]。結(jié)論 固定后踝的不同內(nèi)固定方式對(duì)后踝骨折骨塊≥25%的踝關(guān)節(jié)骨折患者預(yù)后無明顯影響，可考慮選擇操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的從前向后固定方式；當(dāng)后踝骨折骨塊<25%時(shí)宜選擇從后向前固定方式。

關(guān)鍵詞：骨折；后踝；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，在踝關(guān)節(jié)損傷患者中約有7%～44%合并后踝骨折[1]。既往研究顯示后踝骨折可使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的面積減小，應(yīng)力在單位關(guān)節(jié)面分布增強(qiáng)，繼而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此后踝復(fù)位的穩(wěn)定性和脛距關(guān)節(jié)面平整度的恢復(fù)直接影響術(shù)后患者的功能恢復(fù)與遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[2]，近年來雖然后踝骨折的研究取得了不少進(jìn)展[3～5]，但合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷預(yù)后不佳的現(xiàn)狀并沒有得到根本改善，對(duì)于固定后踝骨折塊時(shí)不同固定方式的選擇有待進(jìn)一步探討，本文將對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷踝關(guān)節(jié)骨折的住院患者，并且骨折累及后踝者；②完成切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；②惡性腫瘤；③不能完成隨訪者。自2008年8月至2014年10月共收集67例后踝骨折患者，其中男24例，女43例。平均年齡43.8±16.5歲（16～85）歲。患者骨折致傷原因分別為摔傷34例、扭傷21例、撞傷9例、其他3例。按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型42例，旋后內(nèi)收型7例，旋前外旋型12例，旋前外展型6例。由前向后固定后踝骨折骨塊41例，其中骨塊≥25%的26例、骨塊<25%的15例。由后向前固定后踝骨塊26例，其中骨塊≥25%和<25%的各13例。

1.2方法 麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉或全麻。A組（由前向后固定組）：復(fù)位固定順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝，必要時(shí)再穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。先固定外踝，然后背伸踝關(guān)節(jié)，通過軟組織鉸鏈閉合復(fù)位后踝骨折骨塊，克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視檢查證實(shí)復(fù)位成功后，再用直徑為4.0mm空心釘或4.5mm的雙向加壓空心螺釘從前向后擰入。如果閉合手法復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位，則依據(jù)骨折塊位置采用外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，推擠骨折塊以達(dá)到解剖復(fù)位后再行固定。B組（由后向前固定組）：復(fù)位固定順序依次為后踝、外踝、內(nèi)踝，必要時(shí)再穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。應(yīng)用后外側(cè)手術(shù)入路暴露骨折塊，解剖復(fù)位后由后向前行鋼板螺釘或單純螺釘固定，再依次復(fù)位固定外踝及內(nèi)踝。入選患者術(shù)后3 d開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6w逐漸開始負(fù)重。下脛腓聯(lián)合分離固定者，內(nèi)固定物一般在術(shù)后8～10w取出，術(shù)后定期門診隨診復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者一般臨床資料，采用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分及簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表SF-36評(píng)分進(jìn)行術(shù)后患者功能評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者住院時(shí)間平均為11.9±7.6d（2-33d），入選患者均完成隨訪，平均隨訪時(shí)間23.5±17.8月（5～73月）。入選患者的Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分平均為93.9±4.8分（80～100分），其中從前向后固定組患者的Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分平均為93.1±3.9分（85～100分），從后向前固定組患者的Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分平均為94.8±5.4分（81～100分）。SF-36評(píng)分為104.8±16.6分（82～137分）。其中后踝骨折骨塊≥25%的A組（從前向后固定組）患者的Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分與B組（從后向前固定組）患者比較，無顯著性差異[（93.5±3.8）vs.（93.4±6.0），P>0.05]，SF-36比較亦無顯著性差異[（98.3±14.5）vs.（100.4±13.9），P>0.05]，見表1。后踝骨折骨塊<25%的患者Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分比較，A組（從前向后固定組）小于B組（從后向前固定組）患者，有顯著性差異[（92.5±4.0）vs.（96.8±5.3），P=0.02）]，但SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（109.4±15.4）vs.（117.0±17.3），P>0.05]，見表2。

3 討論

后踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要骨性結(jié)構(gòu)，后踝可增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，限制距骨過度后移。后踝還是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，是下脛腓復(fù)合體的重要組成部分，是維持踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性的重要部分。后踝骨折可使下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，從而影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6～8]。后踝骨折多見于高能量損傷的年輕患者或有骨質(zhì)疏松的老年患者。

后踝骨折的治療方法在不斷探討中，關(guān)于后踝骨折骨塊為多大時(shí)需要固定一直是研究的熱點(diǎn)之一，后踝骨折的骨塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面越小，局部軸向應(yīng)力隨之增加，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所以較大的后踝骨塊應(yīng)解剖復(fù)位，手術(shù)固定。既往研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)應(yīng)力主要在中間的兩個(gè)1/4關(guān)節(jié)面的區(qū)域內(nèi)，而后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面則基本沒有負(fù)荷，所以后踝骨折骨塊在25%以上的患者應(yīng)該行后踝固定[9、10]。目前，關(guān)于治療后踝骨折的臨床決策各個(gè)醫(yī)生意見不一。本研究亦采用多數(shù)學(xué)者采用的25%后踝骨折骨塊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，進(jìn)而根據(jù)手術(shù)入路不同進(jìn)行分組比較。

后踝骨折骨塊固定方式是影響手術(shù)治療效果的重要影響因素，即固定方式不同臨床療效可能存在差異。后踝骨折手術(shù)有多種固定方式，因單獨(dú)的后踝骨折少見，后踝骨折常合并內(nèi)外踝骨折，所以固定方式的選擇需要兼顧內(nèi)、外踝骨折情況。從前向后固定或從后向前固定，兩者各有利弊[11～15]。應(yīng)用從后向前的方式固定后踝骨折塊時(shí)，鋼板固定或多根拉力螺釘固定，具有加壓效果理想的優(yōu)點(diǎn)，可明顯增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，進(jìn)而術(shù)后盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。缺點(diǎn)是手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)切口大、軟組織剝離范圍廣、肌腱粘連機(jī)會(huì)高，二期取出困難。因此其適用于后踝骨折骨塊無法應(yīng)用閉合手法復(fù)位的難復(fù)性后踝骨折。從前向后固定骨折塊適用于骨折塊大且移位不明顯的后踝骨折，或者能夠閉合手法復(fù)位的后踝骨折。具有操作簡(jiǎn)單、取出方便，可減少踝關(guān)節(jié)后方軟組織損傷，有利于后踝骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是難以進(jìn)行牢固的加壓，易出現(xiàn)拉力螺釘過短或位置不佳。本研究分別采取從前向后和從后向前兩種手術(shù)入路應(yīng)用于后踝骨折患者，并分別于骨折塊≥25%和<25%患者對(duì)比，隨訪時(shí)間23.5±17.8月（5～73月）發(fā)現(xiàn)當(dāng)后踝骨折骨塊≥25%時(shí)，從前向后和從后向前兩種固定方式的患者預(yù)后OMAS踝關(guān)節(jié)骨折評(píng)分、SF-36評(píng)分均無顯著性差異（P>0.05），提示我們，可結(jié)合臨床情況選擇操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的從前向后的手術(shù)入路固定后踝骨折骨塊。當(dāng)后踝骨折骨塊<25%時(shí)，從前向后和從后向前兩種手術(shù)入路的患者預(yù)后AOFAS踝-后足評(píng)分比較有顯著性差異（P<0.05），SF-36評(píng)分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），提示我們選擇從后向前手術(shù)入路的患者預(yù)后效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1]Irwin TA，Lien J，Kadakia AR.Posterior Malleolus Fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（1）：32-40.

[2]Xu HL，Li X，Zhang DY，et al.A retrospective study of posterior malleolus fractures[J].Int Orthop，2012，36（9）：1929-1936.

[3]張志剛，劉沂，于一民，等.改良后內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路在后踝骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：359-360.

[4]孟小軍，劉志強(qiáng)，趙東，等.T形鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折伴脫位32例臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：983-984.

[5]Kim MB，Lee YH，Kim JH，et al.Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults： a consecutive study[J].J Orthop Trauma，2015，29（2）：105-109.

[6]Büchler L，Tannast M，Bonel HM，et al.Reliability of radiologic assessment of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures[J].J Orthop Trauma，2009，23（3）：208-212.

[7]Boonthathip M， Chen L， Trudell DJ，et al.Tibiofibular syndesmotic ligaments： MR arthrography in cadavers with anatomic correlation[J].Radiology，2010，254（3）：827-836.

[8]Yasui Y， Takao M， Miyamoto W， et al. Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distaltibiofibular syndesmosis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2011， 19（4）：691-695.

[9] Papachristou G， Efstathopoulos N， Levidiotis C，etal. Early wetght bearing after posterior malleolar fracture： all experimental and prospective clinical study[J].J Foot Ankle Surg， 2003， 42（2）：99-104.

[10] Langenhuijsen JF， Heetveld MJ， Ultee JM， etal. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma， 2002，53（1）：55-60.

[11]王飛，韓明濤，譚振華.前內(nèi)側(cè)入路治療后踝骨折80例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23：81-82.

[12] Haraguchi N， Haruyama H， Toga H， etal. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am， 2006， 88（5）：1085-1092.

[13] Mingo-Robinet J， López-Durán L， Galeote JE， etal. Ankle fractures with posterior malleolar fragment： management and results[J].J Foot Ankle Surg， 2011，50（2）：141-145.

[14] Forberger J， Sabandal PV， Dietrich M， etal. Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus： Functional outcome and local morbidity[J].Foot Ankle Int， 2009，30（4）：309-314.

[15] Abdelgawad AA， Kadous A， Kanlic E. Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle[J]. J Foot Ankle Surg. 2011；50（5）：607-611.