雙鋼板治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折療效分析

摘要：目的 總結(jié)探討Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折行雙側(cè)鋼板置入治療的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2015年2月收治并獲得隨訪的21例SchatzkerV、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者資料。本組患者根據(jù)Schatzker 分型，Ⅴ型18例，Ⅵ型3例，均采用切開復(fù)位，內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定治療，術(shù)后行石膏外固定，早期功能鍛煉。結(jié)果 本組患者全部獲得術(shù)后8～28個月（平均18個月）隨訪，傷口均I期愈合，骨折均獲愈合，無畸形愈合、延遲愈合、組織壞死等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12例，良6例，可3例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板聯(lián)合固定治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，復(fù)位方便，固定可靠，能取得比較滿意的療效。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺骨折；內(nèi)固定；雙側(cè)鋼板；功能鍛煉

Abstract：Objective To summarize the clinical effect of double plate implantation in the treatment of V Schatzker and VI type tibial plateau fractures. Methods A retrospective analysis of January 2010 to 2015 years during the month of February were treated and followed up for 21 cases of Schatzker V and VI tibial plateau fractures. This group of patients according to Schatzker type， 18 cases of type V， VI type in 3 cases， using open reduction， lateral double plate fixation， postoperative plaster external fixation and early functional exercise. Results All patients were followed up for 8 to 28 months （average， 18 months）. The wounds were healed in I stage， and all the fractures were healed. No complications such as wound healing， delayed union， tissue necrosis and so on. Knee joint function was evaluated by Rasmussen knee score： excellent in 12 cases， good in 6 cases， good in 3 cases， good rate of 85.7%. Conclusion The application of internal and external dual plate fixation for the treatment of V VI， Schatzker type of tibial plateau fractures， reduction of convenient， reliable， can achieve more satisfactory results.

Key words：Tibial plateau fractures；Internal fixation；Dual plate

脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，其中外側(cè)平臺骨折多見，占55%～77%，單純內(nèi)側(cè)平臺骨折占10%～23%，而雙側(cè)平臺受累的占10%～30%[1]。通常發(fā)生在受到強(qiáng)大的直接暴力或是間接暴力時，多出現(xiàn)粉碎性骨折的現(xiàn)象，其中Schatzker V、Ⅵ型脛骨平臺骨折為脛骨平臺最為嚴(yán)重和復(fù)雜的骨折。治療以骨折的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉為關(guān)鍵，也是骨折治療中的一大難點。本組對21 例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者行雙側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)固定治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2015年2月收治的本組21例患者，男17 例，女4例，左側(cè)6例，右側(cè)15例。年齡22～65 歲，平均43 歲。其中車禍傷13例，高處墜落傷7例，運動損傷1例，均為閉合性損傷。根據(jù)Schatzker 分型，Ⅴ型18例，Ⅵ型3例，6例伴有半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷。

1.2方法 所有患者均采用連續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶，患膝屈曲30°并使髖關(guān)節(jié)外展、外旋，先在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)采用后內(nèi)側(cè)切口。切口位于半腱肌后緣，沿半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，有限切開，減少軟組織剝離，注意保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開半腱肌。切開半膜肌在后關(guān)節(jié)囊上的附著，骨膜下剝離，顯露骨折塊，橫行切開關(guān)節(jié)囊，牽開內(nèi)側(cè)半月板，顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，將骨折塊遠(yuǎn)端精確復(fù)位，顯露脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折線，復(fù)位骨折，恢復(fù)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，克氏針臨時固定后，\"T\"型鎖定鋼板做內(nèi)側(cè)平臺的支持固定；然后取前外側(cè)入路復(fù)位外側(cè)脛骨平臺骨折，切口自髕骨外側(cè) 1.5cm向遠(yuǎn)端延伸，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸，顯露脛骨平臺外側(cè)骨折線，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面的塌陷骨折，恢復(fù)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，克氏針臨時固定后，\"L\"型鎖定鋼板固定。膝前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)切口間皮橋?qū)挾刃璐笥?7cm，保留足夠的血供[2]。術(shù)中將塌陷關(guān)節(jié)面抬高，并采用自體髂骨填充缺損部位，恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整和脛骨平臺的寬度，以使股骨髁與平臺之間相互匹配，恢復(fù)下肢力線，防止出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。術(shù)中C臂透視判斷骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定裝置位置，及時調(diào)整。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)韌帶或半月板損傷予以修復(fù)，修復(fù)困難二期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

1.3術(shù)后處理及康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后傷口加壓包扎，抬高患肢，以減輕軟組織腫脹，并行石膏外固定保護(hù)4w。術(shù)后1～2d拔除引流管，開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，1w開始行CPM 機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3～4w在開始進(jìn)行主動屈膝功能鍛煉，6w后允許扶雙拐不負(fù)重行走，術(shù)后8～10w行患肢部分負(fù)重鍛煉。每2w復(fù)查X線片，觀察脛骨平臺的高度丟失情況，以及內(nèi)翻角、后傾角的改變，直至骨折獲愈合。期間逐漸加強(qiáng)功能鍛煉強(qiáng)度。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時按照患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、行走能力、疼痛以及穩(wěn)定性等，參照Rasmussen[3]膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，評估臨床治療效果，總分30分，優(yōu)：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：≤9分。

2 結(jié)果

本組21例患者受傷至手術(shù)治療時間為3～14d，平均8.5d。手術(shù)時間為2.0～4.5h，平均3.25h；住院時間為18～36d，平均27d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～28個月，平均18個月。脛骨平臺骨折臨床愈合時間為10～16w，平均13.0w。結(jié)果均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷釘、斷板等情況，無深靜脈血栓、無腓總神經(jīng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷患者2例，二期行半月板成形術(shù)治療；合并前交叉韌帶自脛骨平臺止點處撕脫骨折患者1例，術(shù)中一期行鋼絲固定；合并前交叉韌帶斷裂患者2例，二期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)；合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷患者1例，一期修復(fù)；術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)皮膚壞死、感染、血管神經(jīng)損傷、畸形愈合等并發(fā)癥。治療效果評價， 參照Rasmussen 標(biāo)準(zhǔn)分析，優(yōu)12例，良6例，可3例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

脛骨平臺骨折大都因車禍傷或高處墜落傷等高能量暴力損傷所致，在損傷機(jī)制中股骨髁對其下方的脛骨平臺同時施加了剪力和壓縮應(yīng)力，造成脛骨平臺不同程度的塌陷、劈裂等損傷。治療復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)當(dāng)中，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、支撐植骨和堅強(qiáng)內(nèi)固定被認(rèn)為是脛骨平臺骨折復(fù)位的三要素[4]。通過本組病例，筆者發(fā)現(xiàn)Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)平臺骨折后，由于受到剪切力作用，骨折塊常向后內(nèi)側(cè)移位，通過行后內(nèi)側(cè)切口，為骨折復(fù)位提供了良好的顯露及操作空間，可直視下準(zhǔn)確復(fù)位、植骨、固定，操作方便。術(shù)中先恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺的完整性，再以內(nèi)側(cè)為解剖標(biāo)志逐步復(fù)位外側(cè)平臺，放置鋼板時先放置內(nèi)側(cè)再放置外側(cè)，這樣可簡化整體手術(shù)難度。有報道稱[5]雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療可顯著提升復(fù)雜脛骨平臺骨折的抗剪切性與抗扭轉(zhuǎn)性，為術(shù)后的功能訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。同時，雙切口人路軟組織剝離少創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后組織愈合及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)行。

脛骨平臺骨折常有關(guān)節(jié)面塌陷及骨缺損的存在，術(shù)中通過自體骨植骨可有效恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)面的平整性，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷的發(fā)生；且植骨能促進(jìn)骨折的愈合，并可使鋼板間固定更加牢固可靠。脛骨內(nèi)外側(cè)聯(lián)合鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4 倍，且脛骨平臺可獲得穩(wěn)定[6-7]。可靠的內(nèi)固定，確保了早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的順利進(jìn)行。脛骨平臺骨折損傷大都存在有不同程度的軟組織損傷，治療應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以便最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。因此應(yīng)重視軟組織損傷的治療，為術(shù)后功能恢復(fù)及鍛煉，提供-個穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。早期鍛煉利于膝關(guān)節(jié)營養(yǎng)和代謝活動，促進(jìn)組織損傷修復(fù)。并且可防止下肢深靜脈血栓的形成，減輕肌肉粘連與萎縮，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)面受到應(yīng)力刺激可促進(jìn)軟骨缺損局部間充質(zhì)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為透明軟骨，增加軟骨的營養(yǎng)和代謝，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[8]。積極有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉，可提高整體治療質(zhì)量。

綜上所述，SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板聯(lián)合固定治療是確實有效的方法，結(jié)合術(shù)后早期有效的功能鍛練，可獲得較好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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