淺談針刺調(diào)氣活血化瘀的治療作用

摘要：血瘀證是多種疾病的基本病機(jī)，臨床活血化瘀治法隨血瘀證的增多而興起。針刺活血化瘀對(duì)血瘀證無(wú)論是\"有形之瘀\"還是\"無(wú)形之瘀\"都有一定的療效。本文綜述了調(diào)氣活血化瘀法有關(guān)的文獻(xiàn)，并重點(diǎn)敘述了此療法的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用，揭示了針刺調(diào)氣活血化瘀的重要意義及廣闊前景。

關(guān)鍵詞：血瘀證；針刺；調(diào)氣活血化瘀；作用機(jī)理

血瘀證是一個(gè)獨(dú)立疾病或多種疾病的病理過(guò)程，與腦出血、腦梗死、冠心病、周?chē)懿?、外傷性血腫以及婦科等多種疾病有關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)。

1 血瘀證的診斷及病理因素

1988年10月，在北京召開(kāi)了\"血瘀證國(guó)際會(huì)議\"，提出了以下參考標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)獲得日本、韓國(guó)等國(guó)際學(xué)術(shù)界的認(rèn)同。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)；②典型澀脈或無(wú)脈；③痛有定處（或久痛、錐刺性痛、不喜按）；④瘀血腹證；⑤瘀積；⑥離經(jīng)之血（出血或外傷瘀血）；⑦皮膚粘膜瘀血斑，脈絡(luò)異常；⑧痛經(jīng)伴色黑有血塊或閉經(jīng)；⑨肌膚甲錯(cuò)；⑩偏癱麻木；〇11瘀血狂躁；〇12理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)。以上表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)都可診斷為血瘀證。該標(biāo)準(zhǔn)既突出了中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又兼顧了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，可謂宏觀與微觀的結(jié)合[1]。

血瘀分為有形之瘀和無(wú)形之瘀。\"有形之瘀\"如血栓、紅腫、結(jié)塊、皮膚瘀斑等，\"無(wú)形之瘀\"如血液流變學(xué)改變、病灶組織液增多所致的炎癥等[2]。血瘀證可以是一個(gè)獨(dú)立疾病，又可以是很多疾病的共性病機(jī)，而貫穿這些疾病的整個(gè)病理過(guò)程。中醫(yī)治療疾病立法很多，例如平肝潛陽(yáng)法、益氣養(yǎng)陰法、醒腦開(kāi)竅法、滋補(bǔ)肝腎法等法則，普遍存在于臨床各科之中。

2 血瘀證機(jī)制的研究進(jìn)展

2.1中醫(yī)調(diào)氣活血 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡離經(jīng)之血不能及時(shí)排出和消散，停留于體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)及瘀積于臟腑組織器官均稱(chēng)為瘀血。由于瘀血內(nèi)阻而引起的病變，即為血瘀證。

\"腦出血\"是有形之瘀的代表。腦出血是由于腦內(nèi)血管破裂，血溢脈外而形成腦內(nèi)血腫。陳寶貴指出，腦血腫分解的凝血酶是組織損傷和水腫加重的主要機(jī)制，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的主要原因。在腦出血急性期，不應(yīng)以止血為首要任務(wù)，而應(yīng)以活血化瘀法緩解血腫壓迫，改善局部缺血缺氧為目的，改善血液循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。臨床上心腦血管疾病與瘀血關(guān)系密切，腦病中不論是腦出血還是腦缺血，其主要病理機(jī)制皆以瘀血為患[3]。

調(diào)氣活血化瘀療法屬中醫(yī)學(xué)的\"消法\"，祛瘀是治療目的，氣血關(guān)系的失衡是血瘀證產(chǎn)生的根本因素，因此平衡氣血關(guān)系是中醫(yī)治療血瘀證活血化瘀的根本出發(fā)點(diǎn)和研究方向。

清代著名醫(yī)家王清任十分重視氣機(jī)的升降條達(dá)，對(duì)于氣滯血瘀證，其調(diào)氣意在理氣、行氣，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血條達(dá)。正如其所言：\"血管血瘀每與氣滯有關(guān)……氣有一息之不通，則血有一息之不行[4]\"。顏德馨教授也推崇氣血學(xué)說(shuō)，提出\"氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎\"的觀點(diǎn)，倡立\"久病必有瘀，怪病必有瘀\"的理論，并認(rèn)為氣血以流暢、平衡為貴，自創(chuàng)\"衡法\"，處方用藥多以\"通\"字著眼，以達(dá)到\"疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平\"的治療目的[5]。因此，中醫(yī)學(xué)調(diào)氣活血化瘀是治療血瘀證的主要方法。

2.2氣體信號(hào)分子的協(xié)調(diào)與變化 人們根據(jù)NO和CO的理化特點(diǎn)提出了氣體信號(hào)分子這一新概念的參考標(biāo)準(zhǔn)[6]：①都是氣體小分子；②都可以自由通過(guò)細(xì)胞膜，作用不依賴(lài)于相應(yīng)的質(zhì)膜受體；③可以在酶催化下內(nèi)源性產(chǎn)生，受體內(nèi)代謝途徑的調(diào)控；④在生理濃度下都有明確特定的功能；⑤其細(xì)胞學(xué)效應(yīng)可以依賴(lài)或不依賴(lài)第二信使介導(dǎo)，但是都具有特定的細(xì)胞和分子作用的靶點(diǎn)。

微循環(huán)是指直接參與生物體細(xì)胞、組織的物質(zhì)、能量、信息傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動(dòng)。微循環(huán)與氣體信號(hào)分子關(guān)系密切，接受氣體信號(hào)分子的調(diào)節(jié)。作為氣體信號(hào)分子NO、CO、和H2S，是參與微循環(huán)調(diào)節(jié)的重要血管活性物質(zhì)，廣泛存在于血液、組織液中。以往活血化瘀研究主要是針對(duì)改善血供和氧供，也有研究認(rèn)為應(yīng)提出廣義的\"氣供\"概念，即\"氣\"應(yīng)包括含氧原子的O2、NO、CO、CO2和不含氧原子的目前已知的H2S[7]。

目前現(xiàn)代研究證實(shí)內(nèi)源性氣體信號(hào)分子NO、CO和H2S在血液循環(huán)中能自由通過(guò)各種生物膜，彼此相互作用，對(duì)來(lái)自?xún)?nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等的不同類(lèi)型細(xì)胞發(fā)揮重要的生物學(xué)效能。CO可在血紅素代謝過(guò)程中由血紅素氧合酶催化產(chǎn)生，通過(guò)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷、NO等通路發(fā)揮與NO相似的舒張血管、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等生物學(xué)效應(yīng)。如NO體系能使CO體系上調(diào)[8]，生理低水平的CO可促NO的釋放，病理狀態(tài)下高水平的CO則抑制NO的釋放[9]，其相互調(diào)控關(guān)系已經(jīng)明確。在血管中H2S只能由平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，是一種重要的內(nèi)源性血管舒張因子，它可直接作用于血管平滑肌上KATP通道或抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流而實(shí)現(xiàn)其調(diào)節(jié)功能。內(nèi)源性的H2S又被發(fā)現(xiàn)作為重要的新型氣體信號(hào)分子在多個(gè)器官、組織中保持著動(dòng)態(tài)平衡，可以作用于內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)揮生理調(diào)節(jié)功能，獨(dú)立或與NO協(xié)同舒張血管平滑肌。作為生物調(diào)節(jié)復(fù)雜體系的組成部分之一，內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞通過(guò)各自所分泌的氣體分子，以快速而安全的方式相互調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)具有極其重要的生理和病理意義。可見(jiàn)，氣體信號(hào)分子NO、CO、H2S之間可相互發(fā)揮調(diào)控作用，形成具有網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)關(guān)系的復(fù)雜的氣體信號(hào)分子體系作為生物調(diào)節(jié)復(fù)雜體系的組成部分。NO是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的最主要的舒血管物質(zhì)，乙酰膽堿、緩激肽、組胺等的舒血管作用均由NO介導(dǎo)。調(diào)控該區(qū)域血管的緊張度，并抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。有研究認(rèn)為人體所消耗的大部分氧氣（O2）是生成ATP，剩余的O2被用來(lái)氧化生物合成，包括合成血管活性物質(zhì)，如前列腺素和二級(jí)氣體型活性物如NO和CO，因而O2不僅用于維持能量的供應(yīng)，而且能調(diào)節(jié)組織的血供。內(nèi)源性生物活性氣體能參與細(xì)胞和組織功能調(diào)節(jié)，氣體分子輕松進(jìn)入受體蛋白內(nèi)部并發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[10]。

硝基類(lèi)舒血管藥物實(shí)際上是NO的供體。硝基類(lèi)舒血管藥物引起的血管舒張直接取決于NO的生成量，并有量效關(guān)系。有研究對(duì)大蒜素（分子式C6H10S3）的臨床和基礎(chǔ)研究表明，大蒜素能調(diào)控升高血中NO和降低內(nèi)皮素水平[11]，對(duì)血管平滑肌的作用機(jī)制與H2S有多個(gè)相似的途徑，提示含3個(gè)不穩(wěn)定硫基的大蒜素可能作為H2S的供體，通過(guò)氣體信號(hào)分子調(diào)控途徑發(fā)揮活血化瘀作用。

3 針刺\"調(diào)氣-通脈-祛瘀\"效應(yīng)機(jī)制研究

中醫(yī)學(xué)的\"氣\"主要來(lái)源于脾胃化生的水谷精微和肺吸入的自然清氣。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：\"人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。\"說(shuō)明肺主氣司呼吸，在氣血生成過(guò)程中起重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺是機(jī)體氣體交換及代謝的重要場(chǎng)所，任何氣體成分的變化均可能對(duì)肺循環(huán)產(chǎn)生重要影響。環(huán)繞地球的能直接影響人體的大氣主要為氮?dú)?8%，氧氣21%，其余為二氧化碳（CO2）、水蒸氣、惰性氣體及二氧化硫、一氧化氮（NO）等。這兩者之間說(shuō)明了中醫(yī)的\"氣\"與氣體信號(hào)分子之間的存在聯(lián)系[12]。

生物體中普遍存在的化學(xué)結(jié)構(gòu)很簡(jiǎn)單的小分子氣體物質(zhì)，具有分子量小、持續(xù)產(chǎn)生、彌散迅速、作用廣泛等特點(diǎn)，能自由通過(guò)各種生物膜，彼此相互作用，對(duì)來(lái)自?xún)?nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等的不同類(lèi)型細(xì)胞發(fā)揮重要的生物學(xué)效能。內(nèi)源性氣體信號(hào)分子NO、CO和H2S在血液循環(huán)中能自由通過(guò)各種生物膜彼此相互作用。作為生物調(diào)節(jié)復(fù)雜體系的組成部分之一，內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞通過(guò)各自所分泌的氣體分子，以快速而安全的方式相互調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)具有極其重要的生理及病理意義。

針刺調(diào)氣的理論依據(jù)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已闡述的很清晰：氣機(jī)正常是維持全身生理功能正常的基礎(chǔ)，而氣機(jī)失調(diào)是人體病理變化的機(jī)理，調(diào)節(jié)氣機(jī)是治療疾病的重要法則，針刺的目的在于調(diào)氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣具有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、營(yíng)養(yǎng)的作用。氣血相互為用，而又相互致病的密切關(guān)系，在氣血關(guān)系理論中，氣具有重要的作用。仲?gòu)?qiáng)惟在針灸調(diào)氣與氣的運(yùn)動(dòng)中指出，所謂針灸調(diào)氣，實(shí)際上就是在調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)氣的運(yùn)動(dòng)，改變氣的\"病理狀態(tài)\"，行氣而恢復(fù)正常的臟腑功能活動(dòng)[13]。

針刺的活血化瘀作用是肯定的，尤以針刺調(diào)節(jié)氣血相互關(guān)系的活血化瘀作用機(jī)制為首要。因此調(diào)氣、通脈、促血行、祛瘀血是針刺活血化瘀的作用機(jī)制，對(duì)開(kāi)拓和發(fā)展針灸學(xué)活血化瘀理論具有重要的科學(xué)意義。

4 針刺調(diào)氣活血化瘀的應(yīng)用

在針灸治療中，\"血瘀證\"治療的治療原則是行氣理氣兼活血化瘀，祛瘀同時(shí)必須配合行氣，因中醫(yī)認(rèn)為，氣行則血行，血行則瘀化，瘀化則經(jīng)絡(luò)通常，通則不痛[14]。

瘀血既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。經(jīng)云：\"不通則痛，通則不痛。\"郭偉光等[15]認(rèn)為，周?chē)芗膊≈校∫螂m有多種，如寒濕、濕熱、氣血虛弱、陰陽(yáng)不足等，但主要病機(jī)歸根結(jié)底是血瘀。因此，化瘀法成為周?chē)芗膊〉闹饕▌t。周?chē)芗膊〉拿恳粋€(gè)癥狀和體征都與瘀血密不可分。吳銳等[16]采用針刺活血化瘀法治療糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病變，取外丘（雙側(cè)）、至陰（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)），深刺、重刺激，足三里行補(bǔ)法，其余行瀉法，留針15min，1次/d，10d1個(gè)療程，并合用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，取得一定療效。由此可見(jiàn)，針刺活血化瘀法對(duì)周?chē)匝苄陨窠?jīng)病變及血管病變都有一定的療效。劉鈞[17]運(yùn)用王清任活血化瘀針灸刺血療法的理論，注重分辨瘀血的不同部位而分別給予針對(duì)性治療，如頭痛、目赤痛、結(jié)節(jié)性紅斑等，收效顯著。趙淑華等[18]研究結(jié)果證實(shí)，針刺血海穴可改善舌象、血流變學(xué)、NO、ET等指標(biāo)，從客觀上證實(shí)了血海穴活血化瘀的功能，并提示其機(jī)理可能是通過(guò)調(diào)節(jié)NO和ET的分泌水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。陳全新[19]研究說(shuō)明針刺活血化瘀，經(jīng)脈氣血通則不痛，從而達(dá)到治療效果?？梢?jiàn)，針刺調(diào)氣活血化瘀治法對(duì)各種血瘀證都有一定的療效。

5 結(jié)語(yǔ)

活血化瘀法是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)瑰寶。針灸活血化瘀早在《內(nèi)經(jīng)》中就有詳盡的論述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針灸活血化瘀作用的機(jī)理主要是通過(guò)改善微循環(huán)、降低全血粘度、血細(xì)胞壓積等，以消除機(jī)體血液的\"粘、濃、凝、聚\"傾向而達(dá)到目的。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為\"氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀\"，針刺以\"調(diào)氣-通脈-祛瘀\"機(jī)制為主要方法，針刺通過(guò)調(diào)節(jié)氣血關(guān)系，使氣血調(diào)和，從而疏通經(jīng)脈，以達(dá)到祛瘀的目的。

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