后腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用研究

摘要：隨著后腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展、腹腔機(jī)器械的不斷精細(xì)化和完善，后腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)從泌尿外科治療發(fā)展到了胰腺外科的廣泛應(yīng)用。在醫(yī)院的臨床外科手術(shù)治療中，后腹腔鏡技術(shù)具有操作簡單方便，入路直接，對腹腔臟器的干擾程度輕等優(yōu)勢，同時(shí)在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后的快速恢復(fù)，特別是對有腹部手術(shù)治療史的患者而言，后腹腔鏡技術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢。臨床研究也表明在急性胰腺炎感染壞死組織清除、引流術(shù)，胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)等的臨床應(yīng)用中均取得了良好的效果。本文就后腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行簡單的了解和探討。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡技術(shù)；胰腺外科手術(shù)；臨床應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用是從1987年開始的[1]，其以手術(shù)切口小、對患者的創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢被迅速推廣應(yīng)用[2]，并廣泛應(yīng)用于胃腸手術(shù)、膽囊手術(shù)、脾臟手術(shù)等治療過程中。隨著腹腔鏡器械的精細(xì)化和不斷完善以及腹腔鏡治療技術(shù)的不斷提高，通過腹腔鏡技術(shù)治療相關(guān)腹部疾病的禁區(qū)也在日益縮小。由于胰腺位于人體的腹膜后，是一個(gè)內(nèi)分泌和外分泌的腺體，其解剖位置深[3]，且相鄰位置的動(dòng)靜脈血管（腔靜脈、腹主動(dòng)脈）豐富，其接受腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血液供應(yīng)，內(nèi)有門靜脈和脾靜脈，手術(shù)的復(fù)雜性強(qiáng)、難度高，如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)差錯(cuò)的話極容易造成胰瘺等不良后果，給患者造成更大的影響[4]。而后腹腔技術(shù)的完善和其在急性胰腺炎感染壞死組織清除、引流術(shù)，胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)等應(yīng)用也越來越廣泛。本文就腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡單的探討。

1急性胰腺炎后腹腔壞死物的清除與置管引流

由于胰腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在發(fā)生胰腺炎的時(shí)候，炎癥及其酶類也可以很容易地向周圍組織擴(kuò)散，腹膜后腔是最先受到感染的組織[5]。腹膜后的多個(gè)分隔間隙之間相通的情況會(huì)造成炎性物質(zhì)滲出時(shí)，積液由間隙向腎旁后、腎周、盆腔腹膜外間隙的擴(kuò)散，造成其被周圍組織包裹，成腹膜后巨大膿腫胰腺的情況[6]。重癥胰腺炎的患者，膿腫還會(huì)突破后腹膜，造成炎性物質(zhì)、壞死物向腹腔滲出、炎癥擴(kuò)散的情況。因而在治療中，主要的治療方式是手術(shù)引流[7]。

傳統(tǒng)的引流方式雖然操作簡便，但如果胰管與囊腫相通，會(huì)引起胰腺皮膚瘺的情況，且經(jīng)久不愈[8]。而通過腹腔鏡下腹膜后間隙的引流，可以實(shí)現(xiàn)序貫式外內(nèi)引流，在腹腔鏡下將囊腫充分顯露，視野清晰，囊壁切開后，將囊液吸出并徹底清除壞死部分的胰腺組織，后腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是從后腹腔鏡下灌洗、引流，這種方式的治療具有手術(shù)入路更加直接的優(yōu)勢，效果也由于傳統(tǒng)的腹腔鏡治療[9]，灌注引流更加簡便安全，能在有效探查囊壁結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，避免出現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的漏診情況[10]。常見的后腹腔鏡治療方式包括經(jīng)腰部后腹膜腔內(nèi)鏡單孔法、多孔法，以及聯(lián)合視頻輔助下進(jìn)行后腹腔鏡胰腺壞死物清除[11]。特別是對于重癥胰腺炎患者，后腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，可以做到清晰觀察胰腺及周圍明顯尚存活的組織和壞死的組織，對病情進(jìn)行評估，并選擇合適的清創(chuàng)范圍，最大程度地避免手術(shù)操作對正常組織和機(jī)體造成損傷，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)[12]。

2胰腺腫物剜除術(shù)

腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)在胰腺外科手術(shù)中屬于開展較早的一項(xiàng)技術(shù)[13]，對于直徑在2cm以下的良性腫瘤（位于胰腺表面，且與胰管、重要血管相隔較遠(yuǎn)，比如胰島素瘤、內(nèi)分泌瘤以及其他未侵犯胰腺導(dǎo)管的一些胰腺良性腫瘤等）的治療效果十分顯著[14]。Gumbs等[15]的研究中認(rèn)為手術(shù)中要做到如下要求：治療的過程中要做到嚴(yán)格把握手術(shù)指征，可使用腹腔鏡超聲進(jìn)行病灶輔助定位[16]，做好術(shù)中的分離，盡量避開胰管，防止血管損傷，在分離的過程如果遇到管道結(jié)構(gòu)的情況要對其進(jìn)行夾閉，縫閉處理剜除后胰腺斷面。其治療的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)可以不用對血管、組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，病死率低，而且在治療胰體尾病變的過程中，經(jīng)后腹膜入路，病灶位置更容易暴露和清晰顯示[17]。安全性和可行性好，但臨床資料較少，尚無十分明確的評估指標(biāo)。

3胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)

腹腔鏡胰腺切除術(shù)的對象是低度惡性腫瘤，也可以是囊性或者良性的腫瘤，經(jīng)后腹膜入路實(shí)施胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)可以避免傳統(tǒng)開腹治療方式中切口過大的缺點(diǎn)，也能克服一般的腹腔鏡治療中入路顯露困難的局面[18]，經(jīng)后腹膜入路可以對腹腔鏡的技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行充分利用，簡單、方便，對患者周圍組織的干擾程度小，研究主要集中在胰體尾病變中，也存在療效評估指標(biāo)不明確的特點(diǎn)[19]。

4總結(jié)

后腹腔鏡胰腺外科微創(chuàng)手術(shù)[20]是醫(yī)院臨床微創(chuàng)外科領(lǐng)域中熱點(diǎn)技術(shù)[21]、前沿技術(shù)，在治療中取得了一定的效果和成就，但是在急性胰腺炎壞死組織的清除、引流術(shù)中，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的方法和有效的療效衡量標(biāo)準(zhǔn)[22]；在胰腺腫瘤剜除術(shù)和遠(yuǎn)端切除術(shù)的治療過程中，臨床研究的數(shù)量小、資料少，缺乏遠(yuǎn)期療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是目前存在的主要問題。相信隨著后腹腔鏡技術(shù)的更加成熟和發(fā)展，其在胰腺外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越成熟[23]。

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