膝骨關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展

摘要：人膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人群體，是風(fēng)濕免疫性疾病中的常見疾病之一，該疾病可明顯降低患者的生活質(zhì)量，影響其正常生活。本文力求通過對人膝骨關(guān)節(jié)炎治療方法的總結(jié)，找到治療人膝骨關(guān)節(jié)炎更為有效的方法，為提高人膝骨關(guān)節(jié)炎合理治療做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎；治療現(xiàn)狀；預(yù)后

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱老年性膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是指隨著患者年齡的增長，膝部骨關(guān)節(jié)的軟骨面發(fā)生了磨損、破壞，軟骨下的骨質(zhì)病理性增生，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，肌肉等軟組織退化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)逐漸畸形、疼痛，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病。膝骨關(guān)節(jié)炎目前治療大體可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療又包括非藥物治療與藥物治療。具體治療應(yīng)該根據(jù)患者年齡、性別、自身危險(xiǎn)因素和病情程度實(shí)施個(gè)體化治療?；颊咴缙谥委熌康氖蔷徑馓弁?、延緩病程，應(yīng)該盡量釆用無創(chuàng)性治療方式；晚期患者治療目的則是消除或緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1非藥物治療

膝骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療是藥物治療和手術(shù)治療的基礎(chǔ)。初次就診且癥狀不重的KOA患者，非藥物治療是首先的治療方式，其目前是減輕疼痛，改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。

1.1患者教育 由于KOA患者病程緩慢且長，且癥狀影響生活和工作，造成患者思想負(fù)擔(dān)過重，對治療的期望值較高。因此，非藥物治療中心理教育是一個(gè)很重要的內(nèi)容，讓患者充分認(rèn)識疾病的本質(zhì)和預(yù)后，與醫(yī)生達(dá)成一致。除了心理教育外，還包括生活方式與功能鍛煉教育[1]。生活中減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢，減少長時(shí)間的跑、跳、蹲或爬樓梯等以減少關(guān)節(jié)面承受的壓力；合理的功能鍛煉是指非負(fù)重情況下的鍛煉，維持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量。

1.2物理治療 主要目的是：增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)；包括：磁療、熱療、電療、水療、牽引、針灸、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等[2-5]。

1.3行動(dòng)支持 其作用是：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，包括：手杖，拐杖，助行器等。

2藥物治療

治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：局部藥物治療、全身藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射、改善病情及軟骨保護(hù)劑；因其藥物種類繁多，故應(yīng)從藥物療效、作用機(jī)制等特點(diǎn)選用。藥物的選擇原則：炎癥明顯時(shí)，以消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔；炎癥不明顯時(shí)，以鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔。目前尚無藥物能逆轉(zhuǎn)膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，但對癥狀控制療效明顯。

2.1局部藥物治療在藥物劑型的選擇上，建議首先選擇局部藥物治療KOA，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)結(jié)合物理治療方式，予以中藥熏蒸、中藥敷貼、中藥離子導(dǎo)入等局部治療。

2.2全身藥物治療 膝骨關(guān)節(jié)炎全身藥物治療包括：控制癥狀的藥物和改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑。

2.2.1控制癥狀的藥物 對于KOA的患者全身用藥可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。這類藥物具有明顯的抗炎、止痛作用，是治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物。傳統(tǒng)的NSAIDs屬于非選擇性NSAIDs，同時(shí)抑制COX-1和COX-2對胃腸道有負(fù)面影響，故對有消化潰瘍的患者要慎用。其中COX-1為結(jié)構(gòu)酶，主要維護(hù)血小板、腎臟的正常生理功能和保護(hù)胃粘膜。而COX-2為誘導(dǎo)酶，阻斷前列腺素合成，從而發(fā)揮抗炎止痛的作用。其他輔助性藥物包括抗抑郁、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和肌松藥，合理配用能更好的發(fā)揮協(xié)同作用。

2.2.2改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑 包括硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。目前臨床上常用的氨基葡萄糖分為鹽酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖兩類，具有補(bǔ)充軟骨基質(zhì)、刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成的作用，還可通過抑制基質(zhì)金屬蛋白質(zhì)（MMP）和膠原酶等軟骨降解酶的活性[6]，從而發(fā)揮抗炎、促進(jìn)軟骨再生作用。雙醋瑞因通過顯著抑制白介素-1和氧自由基的產(chǎn)生和釋放，抑制MMP升高，穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎、保護(hù)軟骨作用。

2.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射臨床上常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物分為玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素兩類。

2.3.1玻璃酸鈉 對膝骨關(guān)節(jié)的主要作用：關(guān)節(jié)軟骨的潤滑、覆蓋屏障及緩沖應(yīng)力。經(jīng)研究證明對輕中度KOA具有良好療效[7]。使用方法為1次/w關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一般4～5次為一療程。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉對改善疼痛、僵直和功能有明顯好處[8]。

2.3.2糖皮質(zhì)激素 對NSAIDs不能耐受或治療4～6w無效者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，由于激素可損害軟骨，故長期使用會(huì)加重癥狀，同時(shí)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。故一般每年最多不超過3次，在第1次注射糖皮質(zhì)激素1w后，患者疼痛癥狀完全消失，不再注射第2次；如患者癥狀有所緩解，但仍存在疼痛，可再注射1 次；如若患者癥狀無任何緩解，可停止注射糖皮質(zhì)激素，改其他方法。

3手術(shù)治療

當(dāng)患者有比較嚴(yán)重的疼痛及明顯的功能障礙，非手術(shù)治療無效的情況下，影響生活及工作時(shí)，可考慮外科手術(shù)治療，對于早期骨性關(guān)節(jié)炎的患者，行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)效果良好。晚期出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛和畸形時(shí)，可根據(jù)患者自身情況選擇關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4小結(jié)及展望

目前，對骨關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制缺乏足夠的了解，治療手段多為對癥治療，還沒有單一的特效方法，直接針對關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療方法是一種研究的方向，比如：組織工程化軟骨移植，自體或異體軟骨細(xì)胞移植，基因治療等?？偟膩碚f，基因治療目前尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，臨床診斷治療應(yīng)用少。目前最理想的方法是綜合治療，通過分析患者自身情況，了解患者期望關(guān)節(jié)恢復(fù)和使用程度等，來設(shè)計(jì)個(gè)體化治療計(jì)劃。

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