孕婦胎兒電子監(jiān)護(hù)臥位在臨床上的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

摘要：目前產(chǎn)科臨床護(hù)理中通常采取平臥位進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，也有采取坐位、半坐臥位、側(cè)臥位。為了解不同的胎兒電子監(jiān)護(hù)體位與孕婦的舒適性、心理反應(yīng)、并發(fā)癥、胎心報(bào)告結(jié)果相關(guān)性，本文就孕婦采取的胎兒電子監(jiān)護(hù)體位護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：臥位；孕婦；胎兒電子監(jiān)護(hù)

胎心電子監(jiān)護(hù)是胎心、胎動(dòng)、宮縮圖的簡(jiǎn)稱(chēng)，是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀通過(guò)信號(hào)描記瞬間的胎心將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來(lái)供臨床分析的圖形。是孕婦孕晚期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮腔內(nèi)情況的重要手段[1]。在臨床廣泛應(yīng)用，胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，監(jiān)護(hù)圖形的曲線能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段評(píng)，也可了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系。胎心電子監(jiān)護(hù)以下簡(jiǎn)稱(chēng)胎心監(jiān)護(hù)，它對(duì)及早發(fā)現(xiàn)胎心異常和及時(shí)處理、降低圍產(chǎn)兒死亡率方面起重要作用。胎心監(jiān)護(hù)一般在妊娠32w后進(jìn)行，如果有并發(fā)癥或合并癥在28～30w進(jìn)行，正常胎心音110～160次/min，如果胎心音160次/min以上或持續(xù)100次/min都表示胎兒宮內(nèi)缺氧，需要及時(shí)處理。胎心監(jiān)護(hù)的常規(guī)操作方法，孕婦取平臥位，一個(gè)探頭固定在聽(tīng)取胎心音清晰處，另一探頭固定在子宮底下三橫指處，連續(xù)監(jiān)護(hù)20min胎心率為一次，若胎兒在睡眠期間，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間為40min或吹催醒胎兒繼續(xù)監(jiān)護(hù)。一般認(rèn)為20min至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>15bpm，持續(xù)時(shí)間>15s為正常，稱(chēng)為反應(yīng)型。若胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心加速，稱(chēng)為無(wú)反應(yīng)型。通常的胎心監(jiān)護(hù)也叫無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)，是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又叫胎兒加速試驗(yàn)[2]。如果胎心監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng)型，需要查找原因并復(fù)查。

1孕婦體位與胎盤(pán)供血的關(guān)系

孕婦體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很大[3]，妊娠后孕婦的生理、生化、解剖結(jié)構(gòu)都發(fā)生了很大的變化，其中心血管系統(tǒng)變化最大，主要表現(xiàn)為心排量增加[4]。妊娠末期血容量增加40%～45%，心臟容量增加10%，心輸出量增加30%，加重了心臟的負(fù)擔(dān)。臥位與心排量、血壓、靜脈回流都有較大關(guān)系。孕婦采取仰臥位時(shí)，增大的子宮對(duì)脊柱側(cè)前方腹主動(dòng)脈和對(duì)下腔靜脈的壓迫，導(dǎo)致心率加快、回心血量、心血輸出量減少，各器官血供減少，子宮胎盤(pán)血流灌注量減少，腎血流量減少；加重或誘發(fā)妊高征；加重水鈉潴留。腹腔左下有乙狀結(jié)腸，增大的子宮有不同程度的右旋，使子宮的血管和韌帶受到牽拉，當(dāng)孕婦采取右側(cè)臥位時(shí)子宮進(jìn)一步右旋，子宮血管受到的牽拉或扭曲加重；子宮胎盤(pán)供血減少。左側(cè)臥位可緩解增大的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和輸尿管的壓迫，使回心血量增加，心排血量增加，增加子宮胎盤(pán)血流的灌注量和腎血流量，右旋的子宮得到緩解。半坡斜臥位既能減少下腔靜脈的壓力，又能使子宮向盆腔下移，使橫膈肌下降，回心血量增加。因此，半坡斜臥位可增加心排血量，降低心率，改善心室功能[5]。

2胎盤(pán)供血與胎心監(jiān)護(hù)的關(guān)系

胎盤(pán)供血情況直接關(guān)系胎兒的供血供氧。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)時(shí)，孕婦體位對(duì)NST結(jié)果有明顯影響，平臥時(shí)胎兒的缺氧情況明顯高于左側(cè)臥位[6]，當(dāng)孕婦平臥時(shí)子宮壓迫腹主動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈供血減少，胎盤(pán)灌注減少導(dǎo)致NST出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)型；足月妊娠子宮呈輕度右旋位，孕婦平臥位時(shí)可壓迫下腔靜脈回心血減少，血液通過(guò)子宮的阻力也增加，也使NST表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)型；當(dāng)平臥時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)仰臥位低血綜合癥，導(dǎo)致胎心減速；抬高床頭左側(cè)臥位可糾正子宮右旋位也解除了子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，減少因體位造成的急性胎兒缺氧[7]。孕婦臥位與胎兒宮內(nèi)窘迫有密切關(guān)系，孕婦子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，胎兒供血供養(yǎng)不足，很快出現(xiàn)胎心增快，減慢或不規(guī)律等情況，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。長(zhǎng)時(shí)間坐位也增加胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率，有研究報(bào)道[8]孕婦持續(xù)坐位8h以上與4h內(nèi)相比，胎兒宮內(nèi)死亡率明顯增加。孕晚期孕婦體位由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)心排出量增加22%，由坐位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)心排出量與未懷孕時(shí)相同。孕婦坐著時(shí)坐直身體可減少腹主動(dòng)脈受到的壓力，但長(zhǎng)時(shí)間坐位時(shí)，下肢靜脈壓增加，靜脈血液回流受阻，回心血量減少，導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)受阻，這就是造成胎兒宮內(nèi)死亡的主要原因。

3孕婦體位對(duì)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的影響

在胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中，胎心監(jiān)護(hù)效果不好，通過(guò)體位改變可改變監(jiān)護(hù)效果。孕婦平臥位時(shí)發(fā)生胎兒缺氧明顯高于孕婦坐位，而且無(wú)反應(yīng)型發(fā)生率較高，所以胎心監(jiān)護(hù)者半臥位，以減少體位對(duì)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的影響。臨床工作中孕婦胎心監(jiān)護(hù)體位傳統(tǒng)為平仰臥位，長(zhǎng)時(shí)間平臥可導(dǎo)致仰臥位綜合征低血壓。仰臥位綜合征的發(fā)生大多數(shù)在孕晚期28w以后，約50%的孕婦出現(xiàn)過(guò)明顯的仰臥位綜合征癥狀[9]，有報(bào)道最早的發(fā)生在孕16w[10]。妊娠晚期增大的子宮特別是巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎妊娠時(shí)子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達(dá)心臟的血液驟減，導(dǎo)致心排血量迅速下降，血壓隨之降低，增大的子宮還會(huì)壓迫橫膈肌引起迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢，心臟血管擴(kuò)張，同樣導(dǎo)致血壓下降。仰臥位低血壓綜合征時(shí)孕婦會(huì)出現(xiàn)頭暈、心慌、發(fā)冷、出汗、血壓下降呼吸困難等嚴(yán)重不適反應(yīng)，一般發(fā)生在孕婦平臥位進(jìn)行產(chǎn)檢、超聲檢查、手術(shù)、胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，孕婦子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，胎兒供血供養(yǎng)不足，很快出現(xiàn)胎心增快，減慢或不規(guī)律等情況，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。因此在臨床工作中應(yīng)該引起重視。一旦發(fā)生立即給予改變體位，抬高床頭或坐起，左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，有條件者可給予低流量氧氣吸入，癥狀便短時(shí)間內(nèi)改善。為防止發(fā)生仰臥位綜合征，孕婦應(yīng)避免平臥時(shí)間過(guò)久，平臥檢查時(shí)間不宜超過(guò)7min[11]，胎心監(jiān)護(hù)時(shí)間一般需要20～30min，有時(shí)需要延長(zhǎng)至40～60min，應(yīng)抬高床頭左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，所以傳統(tǒng)的平臥體位不利于孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。有研究120°角坐位與取側(cè)臥位做胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的效果比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仰臥性低血壓發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]，曾曉娟等研究[13]孕婦采用坐位或半臥位與傳統(tǒng)的平臥位比較胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分、胎兒窘迫檢出率、患者滿(mǎn)意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻能有效降低孕婦低血壓綜合征發(fā)生率。左側(cè)臥位胎心監(jiān)護(hù)有變異減速的孕婦，改變體位后，胎心監(jiān)護(hù)曲線可恢復(fù)正常，臍帶壓迫解除，甚至使纏繞的臍帶松脫，胎兒窘迫、新生兒窒息減少[14]。建議孕婦不宜長(zhǎng)時(shí)間坐位，最長(zhǎng)不超過(guò)2h，而是坐、站、走交替進(jìn)行，臥位時(shí)建議交替?zhèn)扰P位[15]。

4 妊娠期間孕婦的臥位與母嬰安全和舒適關(guān)系

胎心監(jiān)護(hù)時(shí)體位的不當(dāng)可因血液循環(huán)灌注受阻導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，嚴(yán)重者引起胎兒宮內(nèi)死亡。大量研究發(fā)現(xiàn)平臥位、坐位、單純的側(cè)臥位都不理想，付俊雄研究則認(rèn)為妊娠晚期電子胎心監(jiān)護(hù)時(shí)取半斜坡臥位是最理想的體位[16]。胎心監(jiān)護(hù)的體位影響著孕婦的舒適感，胎心監(jiān)護(hù)時(shí)的體位不當(dāng)，會(huì)引起孕婦身體嚴(yán)重不適而產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)。例如仰臥位低血壓綜合征引起的頭暈、胸悶、心慌、呼吸困難、出冷汗嚴(yán)重不適癥狀；妊娠晚期孕婦生理、解剖發(fā)生較大改變，子宮增大，對(duì)腹腔臟器、盆腹腔神經(jīng)壓迫不斷增強(qiáng)，孕婦重心下降，腰骶部承受更多壓力，加之孕期骨關(guān)節(jié)韌帶松弛，骨盆尤為明顯，常導(dǎo)致孕婦腰骶部及關(guān)節(jié)疼痛；輸尿管因受壓扭曲排尿不暢致腎盂積水，引起孕婦腰背部劇烈疼痛；胎先露下降壓迫膀胱至尿頻等；體內(nèi)慢性疼痛常伴有不愉快的情緒反應(yīng)[17]。孕婦適當(dāng)抬高床頭，可確保孕婦順利分娩并提高其舒適度[18]。孕婦本身對(duì)胎兒的過(guò)分關(guān)注也導(dǎo)致孕婦常有緊張、煩躁、焦慮等負(fù)性情緒。由于體位不當(dāng)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果不滿(mǎn)意，需要反復(fù)復(fù)查、或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)，加重了孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了心理負(fù)面影響。因此[19]實(shí)施舒適的體位護(hù)理是非常必要，只有提高孕婦的舒適度，才能夠確保患者能以最佳的心態(tài)接受檢查，使監(jiān)護(hù)順利的完成。護(hù)理人員在進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)孕婦心理護(hù)理與溝通交流和舒適臥位的指導(dǎo)可達(dá)到胎心監(jiān)護(hù)的最佳效果。

隨著人們生活水平的提高和現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展。人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求逐步提高。護(hù)理不再是被動(dòng)、機(jī)械地完成醫(yī)囑，而是以解決患者的實(shí)際需要為目的，舒適是患者最希望能通過(guò)護(hù)理得到的基本需要之一[20]。舒適護(hù)理模式作為整體護(hù)理過(guò)程中的一種思維方法，讓人在生理、心理、靈性上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，縮短或降低不愉快的程度[21]。根據(jù)這一模式，在研究孕婦進(jìn)行監(jiān)心監(jiān)護(hù)時(shí)根據(jù)不同的孕婦不同的需求，給予舒適體位。理想的體位應(yīng)該是孕婦及胎兒舒適、安全、并發(fā)癥少的臥位。抬高床頭左側(cè)臥位胎心監(jiān)護(hù)體位有利于增加孕婦的舒適感，減少了仰臥低血壓綜合征的發(fā)生，預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫，還改善了監(jiān)護(hù)的效果，緩解了孕婦負(fù)性心理壓力，達(dá)到提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

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