結(jié)石相關(guān)性尿源性膿毒血癥的研究進(jìn)展

摘要：當(dāng)尿路發(fā)生感染后，臨床患者會(huì)出現(xiàn)感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象，即可診斷為尿膿毒血癥，如果合并功能衰竭、血流灌注不足或者低血壓可能是嚴(yán)重膿毒血癥。當(dāng)前，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)，容易引發(fā)嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥，甚至造成死亡。本文作者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)結(jié)石相關(guān)性尿源性膿毒血癥進(jìn)行系統(tǒng)性分析，為臨床的治療提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：結(jié)石；尿源性；膿毒血癥；研究進(jìn)展

結(jié)石相關(guān)性尿源性膿毒血癥患者，臨床通常伴有發(fā)熱、體溫降低、白細(xì)胞升高或者降低，心動(dòng)過速，呼吸急促癥，甚至伴有全身多器官功能衰竭。同時(shí)結(jié)石相關(guān)性尿源性膿毒血癥的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，增加了臨床治療難度，因此臨床積極采取有效地預(yù)防措施可以減少發(fā)生率。本文以下綜述結(jié)石相關(guān)性尿源性膿毒血癥的研究進(jìn)展，希望為臨床中提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下：

1尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

尿源性膿毒血癥與其他類型的膿毒血癥一樣，年齡大的、伴有糖尿病史、免疫功能抑制的均為高?；颊?。通常情況下，高?；颊呤抢夏牦w弱者和復(fù)雜性尿路感染者，特別是伴有多年糖尿病史者?；蛘呋颊哂心I區(qū)疼痛或者體外沖擊波碎石術(shù)治療后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)該考慮為腎內(nèi)存在慢性炎癥。鹿角型腎結(jié)石者，大多數(shù)為感染石，臨床手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中灌注壓高等高危因素。功能性獨(dú)腎的尿石癥者，可能因?yàn)橐坏┯泄δ軅?cè)輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石或膿苔梗阻，易并發(fā)腎功能不全，毒素易反流。對(duì)于結(jié)石病程長(zhǎng)的患者，應(yīng)該特別注意真菌感染或者混合感染的發(fā)生。黃潔夫等人研究認(rèn)為[1]，患者合并腎功能不全，抗生組治療很難到達(dá)腎集合系統(tǒng)，從而導(dǎo)致感染控制效果不佳?；蛘呤中g(shù)者無菌操作觀念不強(qiáng)，不能嚴(yán)格遵循手術(shù)無菌操作要求，或者手術(shù)器械滅菌不符合要求。術(shù)后引流不暢，例如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管、輸尿管引起尿路梗阻。同時(shí)部分患者手術(shù)時(shí)間過程，灌注液累計(jì)吸收過多，腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致反流在一定限度內(nèi)可能引起菌血癥[2]。35mmHg以上的壓力會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈和淋巴管發(fā)生反流，在感染或沖洗溫度較高時(shí)，15～18mmHg的壓力也會(huì)造成反流。李天等人研究顯示[3]，術(shù)后發(fā)熱與腎盂壓力是否大于35mmHg無明顯的相關(guān)性，而與腎盂內(nèi)高壓力持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)（P<0.05）。腎盂內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間如果超過45s，會(huì)導(dǎo)致碎石術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率升高，但是腎盂內(nèi)壓短暫性增高與碎石術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率無明顯的相關(guān)性（P>0.05）。

注意觀察患者引流液性質(zhì)，術(shù)后引流液鮮紅或者暗紅，表明有活動(dòng)性出血，細(xì)菌及內(nèi)毒素容易通過破裂血管進(jìn)入血液中，尤其是發(fā)生感染患者應(yīng)該高度重視。如果是慢性腎功能不全患者，出凝血功能正常，但由于其體內(nèi)大量凝血因子消耗，術(shù)后易發(fā)生繼發(fā)性出血，細(xì)菌及內(nèi)毒素同樣易經(jīng)過破裂血管、淋巴血管進(jìn)入血液。曾國(guó)華等在術(shù)前給予觀察組患者抗感染治療1w，術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率明顯降低，與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[4]。因此，術(shù)前給予抗感染治療，可以減少腎盂、結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素，有效降低術(shù)后、術(shù)中進(jìn)入血液量。所以，臨床應(yīng)該依據(jù)尿液變化選擇最佳的手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)可以延長(zhǎng)用藥時(shí)間或者使用抗菌藥物。

2診斷進(jìn)展

尿路感染引起的感染性休克患者，血液中內(nèi)毒素水平升高者占80%。即如果內(nèi)毒素檢查陰性，術(shù)后患者幾乎不會(huì)發(fā)生革蘭陰性菌誘發(fā)的膿毒血癥[5]。所以，手術(shù)前后檢查患者內(nèi)毒素水平，為臨床患者提高一定的判斷依據(jù)，并且為早期膿毒血癥的診斷奠定基礎(chǔ)。但是真菌和球菌感染不會(huì)引起內(nèi)毒素升高。

3治療進(jìn)展

當(dāng)前，泌尿科醫(yī)生對(duì)尿路感染患者特別重視，手術(shù)嚴(yán)格遵循用藥原則，但是手術(shù)中或者術(shù)后仍然有尿源性膿毒血癥的發(fā)生，因此臨早期診斷和及時(shí)處理對(duì)患者的預(yù)后效果具有重要的意義。臨床當(dāng)前治療主要給予液體復(fù)蘇、抗生素、機(jī)械通氣、輸血、輸血漿等方法，但是臨床死亡率仍然居高不下[6]。

3.1 活化蛋白C 人類重組活化蛋白C可以水解凝血因子Va和VIIIa，并且也是負(fù)反饋調(diào)節(jié)凝血反應(yīng)的重要一部分，可以阻斷凝血酶的產(chǎn)生，防止由于血小板活化和其他炎癥因子的激活，有效阻斷內(nèi)皮細(xì)胞核免疫細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。雖然活化蛋白C可以降低膿毒血癥的致死率，但是會(huì)增加內(nèi)出血的概率。因此，臨床應(yīng)用過程中應(yīng)該特別注意凝血功障礙和有內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)膿毒血癥患者。

3.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是臨床最早治療膿毒血癥的藥物，但是部分患者應(yīng)用后會(huì)增加二重感染的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。持續(xù)生理劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺功能低下的膿毒癥患者是有益的。但是長(zhǎng)時(shí)間的治療，可能會(huì)增加免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量、時(shí)間有密切的關(guān)系。

3.3強(qiáng)化胰島素治療 高血糖會(huì)導(dǎo)致患者凝血機(jī)制異常，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而增加患者傷口感染的發(fā)生率，延遲患者術(shù)后傷口的愈合，成為死亡率升高的危險(xiǎn)因素之一。相反，胰島素具有良好的抗感染、抗凝、抗凋亡等活性。使用強(qiáng)化胰島素治療，可以將危重患者的血糖控制在80～110 mg/dl，降低了患者的死亡率。同時(shí)還降低了機(jī)械通氣時(shí)間、全身性血液感染的發(fā)生率[7]。

3.4復(fù)蘇 液體復(fù)蘇通常給予患者CPV至少達(dá)到8mmHg，但是臨床早期積極給予嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克患者，可以有效改善患者心臟負(fù)荷，并且如果血氧量降低，肺出現(xiàn)微損，此時(shí)不能脫機(jī)，應(yīng)該繼續(xù)使用呼吸機(jī)支持呼吸，從而減少肺滲出量[8]。

3.5血制品 臨床使用血制品，通常是患者的組織低灌注得到糾正，血紅蛋白下降至70g/L以下時(shí)，輸注紅細(xì)胞以此提高血紅蛋白水平?；蛘咝g(shù)后尿管引流尿液呈淡紅色或者鮮紅色，給予新鮮冷凍血漿以補(bǔ)充血液。對(duì)于重癥尿源性膿毒癥患者，如果血小板小于5×109 g/L，不論患者有無出血應(yīng)該及時(shí)輸注血小板懸液[9]。

3.6抗生素 為了挽救患者的生命，爭(zhēng)取救治時(shí)間，臨床可以早期給予有效抗菌素，一般在1h內(nèi)使用碳青霉烯類抗生素時(shí)，同期多次采集標(biāo)血、尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，尋找致病菌，從而給予使用合適的抗生素。

3.7連續(xù)性血液凈化治療 連續(xù)性血液凈化治療，可以有效改善尿膿毒血癥所引起的多器官功能障礙綜合征，改善患者細(xì)胞因子水平，在很大程度上改善了尿膿毒血癥所以其的多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征預(yù)后效果，并且對(duì)腎功能衰竭患者也有積極的作用。

3.8營(yíng)養(yǎng)支持 輸液量受限制時(shí)可插胃管鼻飼。靶向細(xì)胞凋亡的治療新策略Caspase 是細(xì)胞凋亡的重要蛋白質(zhì)，其中Caspase-3 是內(nèi)源性和外源性凋亡通路的交匯點(diǎn)，因此Caspase 抑制劑也具有對(duì)抗膿毒癥病程中免疫細(xì)胞凋亡的巨大潛力。很低濃度的Caspase-3即可啟動(dòng)凋亡程序，這對(duì)Caspase 抑制劑的阻斷程度提出了很高的要求，同時(shí)大劑量的Caspase 抑制劑可能存在嚴(yán)重的細(xì)胞毒性[10]。死亡受體通路是治療膿毒癥誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡的另一潛在靶點(diǎn)。但目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，需要通過大量多項(xiàng)臨床驗(yàn)證，才能進(jìn)一步用于臨床上。

總之，臨床應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)尿源性膿毒血癥的重視，并且注意其危險(xiǎn)因素。同時(shí)在手術(shù)操作過程中，給予有效的措施預(yù)防，尤其是復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石感染患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)，應(yīng)該選擇22-30F的通道，盡量加快碎石和清石的速度，盡量降低膿毒血癥的發(fā)生。臨床一旦發(fā)生膿毒血癥，應(yīng)該特別注意嚴(yán)重膿毒血癥的治療，加強(qiáng)多學(xué)科之間的聯(lián)合，給予安全有效地干預(yù)，盡力挽救患者的生命。

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