葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征護(hù)理概況

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome，SSSS）又稱為葡萄球菌性中毒性表皮松解癥，是一種凝固酶陽性的第Ⅱ噬菌體組金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮松解毒素（exfoliative toxin，ET）引起的嚴(yán)重皮膚損害，皮損以全身性紅斑、松弛性大皰、大片表皮剝脫為特征。本病呈逐年上升的趨勢，好發(fā)年齡3～5歲，農(nóng)村發(fā)病率高于城市[1]。本病常突然發(fā)病，起初在口周或眼周出現(xiàn)紅斑，并迅速蔓延至軀干、四肢近端甚至全身，皮損處瘙癢明顯，有觸痛，咽部可見發(fā)紅或糜爛，因疼痛患兒?？摁[、拒抱、拒食等，從而影響患兒的生長發(fā)育。部分患兒繼發(fā)肺炎、敗血癥、膿腫或壞疽等，雖然多數(shù)患兒經(jīng)抗生素治療后能完全恢復(fù)，但仍有部分患兒不能獲得滿意療效甚至死亡[2]，嚴(yán)重威脅患兒的生命。及時(shí)、正確、有效的護(hù)理不僅減輕患兒的痛苦，更是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。現(xiàn)將SSSS護(hù)理綜述如下。

1一般護(hù)理

1.1 環(huán)境與休息 感染及免疫功能低下是兒童SSSS發(fā)病的重要因素[1]。因此，患兒入院后立即安置在單間病室，給予保護(hù)性隔離，謝絕探視。保持病室安靜，所有治療、護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，以免影響患兒休息。定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。室內(nèi)溫度為22～28℃，濕度50%～60%[3，4]。紫外線照射1次/d，30～60min/次[4]。進(jìn)行紫外線空氣消毒時(shí)應(yīng)保護(hù)好患兒的眼睛，遮蓋暴露的皮膚，陪護(hù)的家長戴防護(hù)鏡和穿防護(hù)衣，切勿直視紫外線光源，以防眼睛、皮膚燒灼傷。照射后應(yīng)開窗充分通風(fēng)。地板、床、床頭柜、患兒玩具等用84消毒液擦拭2次/d。床單、被套、枕套等應(yīng)高壓滅菌，患兒及陪護(hù)家屬的衣服應(yīng)日光暴曬。安靜、舒適的環(huán)境可保證患兒得到充足的休息和睡眠，減少能量的消耗，有利于疾病恢復(fù)。加強(qiáng)消毒隔離可避免交叉感染。

1.2飲食護(hù)理 本病由于表皮大面積糜爛、破潰、滲出，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、電解質(zhì)大量丟失，能量消耗大，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡流質(zhì)飲食[4]。少數(shù)患兒咽部糜爛、疼痛，或口角皰疹糜爛，因張口導(dǎo)致皸裂、疼痛而拒食者，可用吸管吸入，必要時(shí)插鼻胃管鼻飼牛奶、蛋羹等流質(zhì)食物，以保證營養(yǎng)和水分的攝入，滿足患兒生長發(fā)育的需要。能進(jìn)食者應(yīng)耐心細(xì)致喂養(yǎng)，少量多餐。避免進(jìn)食生、冷、辛辣、干、硬食物?？勺们榻o予鼻飼復(fù)合維生素B口服液、金雙歧、果汁等，食物溫度38～40℃為宜[4]。每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)鼻胃管在胃內(nèi)后再鼻飼。鼻胃管應(yīng)固定穩(wěn)妥，防止脫落?；純耗苓M(jìn)食后及時(shí)拔出鼻胃管。多飲水、多吃新鮮水果、蔬菜等食物。

2皮膚黏膜的護(hù)理

皮膚是人體抵抗外源性病原微生物的第一道防線，患兒因皮膚嚴(yán)重剝脫而失去屏障及防御功能，對疾病恢復(fù)極為不利。因此，做好皮膚創(chuàng)面護(hù)理是促進(jìn)患兒康復(fù)的關(guān)鍵。王巧玲等報(bào)道[5]，對于患SSSS的新生兒，可用1：5000高錳酸鉀液或1：20日舒安液泡浴，泡浴水溫為39℃，在浴盆上覆蓋薄膜，可減少散熱，保持水溫，每次泡浴持續(xù)10～15 min。但在泡浴前應(yīng)用37℃的溫水清潔皮膚，尤其涂沫在皮膚上的藥液，應(yīng)耐心清洗干凈，以免影響泡浴效果。面部皮膚損害、口周放射性皸裂患兒，用美容面膜浸透藥浴液面部濕敷5min。創(chuàng)面水皰處理：藥浴后用消毒毛巾吸干水分，注意保暖，以免受涼。用放在暖箱中預(yù)熱的0.5%活力碘原液涂抹皮膚創(chuàng)面對皮膚嚴(yán)格消毒，使用無菌注射器將水皰內(nèi)的膿液抽出，保證水皰表皮完整，避免皮膚感染的發(fā)生。根據(jù)創(chuàng)面滲出液的多少選用氯鋅油或百多邦軟膏外涂，起到抗感染、止癢、干燥、收斂的作用。也可用\"潔悠神\"均勻噴灑皮處，3次/d，可收到良好效果[6]。在常規(guī)應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，采用復(fù)方黃柏液對SSSS患兒破潰、糜爛部位進(jìn)行濕敷，2次/d，效果良好[7]。皮膚瘙癢發(fā)紅并無破潰處給予爐甘石洗劑外涂， 3次/d，破潰皮膚創(chuàng)面可用0.02%呋喃西林溶液清洗，清除皮屑及分泌物，再涂沫百多邦軟膏，3次/d[4，8]。眼部分泌物多者予點(diǎn)滴氯霉素眼藥水，每天定時(shí)用生理鹽水清潔口腔[4]?？诖桨椓训幕純海o予維生素AD滴劑涂口唇，2～3次/d[9]。嚴(yán)禁用手撕剝已壞死的表皮，應(yīng)用無菌剪刀小心剪除或由其自行脫落。SSSS皮膚黏膜的護(hù)理非常關(guān)鍵，無論用哪種藥物進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，在接觸患兒前后應(yīng)消毒雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，防止碰傷正在修復(fù)的皮膚而增加患兒痛苦?；純簯?yīng)剪短指甲或戴手套，以防抓撓而繼發(fā)感染。局部皮損處濕敷時(shí)，應(yīng)注意保暖，防止著涼?；純核┑囊卵潙?yīng)寬松、柔軟、透氣性好。

3用藥護(hù)理

本病主要由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的ET引起。因此，早期、足量應(yīng)用敏感抗生素非常重要?；純喝朐汉?，立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予足量抗生素。常用抗生素有頭孢類、青霉素類等藥物治療，對這些藥物過敏者則用阿奇霉素、紅霉素、鹽酸克林霉素等。全身中毒癥狀較重者，聯(lián)合應(yīng)用大劑量丙種球蛋白（IVIG）、激素等治療[10，11]。應(yīng)用抗生素前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，做藥物過敏試驗(yàn)，在用藥過程中，嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)。IVIG應(yīng)冷藏，現(xiàn)配現(xiàn)用，滴速從10～15滴/min開始[12]，觀察15min左右無不良反應(yīng)后再按醫(yī)囑速度輸入。IVIG含有廣譜抗細(xì)菌的IgG抗體，可以提高體內(nèi)IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減輕中毒癥狀，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。同時(shí)，IVIG中存在大量的腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL） -1、IL-6 等自身抗體，通過直接中和這些細(xì)胞因子，起到快速消除炎癥的療效[13]。由于SSSS患兒心理發(fā)育尚未成熟，配合能力差，建立靜脈通道宜用靜脈留置針，并妥善固定，不僅保證輸液通暢，而且可減少穿刺次數(shù)和患兒的痛苦。蔣麗君等[14]采用無壓脈帶負(fù)壓式靜脈穿刺，改良促進(jìn)靜脈充盈方法和留置針的固定方法，能更好地保護(hù)SSSS患兒皮膚和血管，不良反應(yīng)少，家長滿意度高。留置針頭可用繃帶或網(wǎng)狀彈力繃帶固定，勿用膠布固定，以防撕脫表皮[4]。成功的靜脈穿刺和輸液是保證藥物順利輸入人體并迅速起效的關(guān)鍵。應(yīng)用輸液泵或注射泵控制輸液速度；護(hù)理人員應(yīng)提高靜脈穿刺成功率，妥善固定，經(jīng)常巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

4病情觀察

SSSS發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，容易并發(fā)肺炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。大部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱。因此，病情較輕者每4h監(jiān)測生命體征一次，高熱患兒隨時(shí)監(jiān)測體溫，出現(xiàn)并發(fā)癥的危重患兒給予心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。若患兒腋窩糜爛，不宜測腋溫者，可用耳溫機(jī)給患兒測體溫，測量時(shí)動(dòng)作輕柔，耳溫機(jī)的耳套用75%乙醇擦拭消毒[16]?；蛴眉t外線額溫計(jì)測量體溫。體溫≥38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑給口服退熱劑，禁用乙醇擦浴，以防皮損加重。王安琴報(bào)道[17]，患兒發(fā)熱時(shí)用溫水擦浴，但楊艷麗[18]認(rèn)為，該病有皮膚損傷表現(xiàn)，不宜用溫水擦浴。對于SSSS能否用溫水擦浴，有待進(jìn)一步探討。由于患兒大面積表皮破損、糜爛，大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和體液滲出，易造成水、電解質(zhì)紊亂。部分患兒出現(xiàn)肝功能損害、血尿、蛋白尿，血清鈣和血清蛋白下降等[1]。因此，應(yīng)密切觀察，配合醫(yī)生及時(shí)留取標(biāo)本并送檢。若患兒高熱持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)、咳嗽、呼吸困難，或反應(yīng)低下等，應(yīng)考慮出現(xiàn)肺炎或敗血癥等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合救治。若患兒出現(xiàn)乏力、腹脹，腱反射減弱或消失，應(yīng)考慮低鉀血癥，出現(xiàn)驚厥應(yīng)考慮低鈣血癥，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣[19]。

5心理護(hù)理及健康教育

本病多數(shù)患兒年幼，語言表達(dá)能力差，對治療、護(hù)理操作不愿配合。加上皮損處疼痛、瘙癢，患兒常常煩躁、哭鬧，嚴(yán)重影響患兒休息和睡眠，不利于疾病的恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)了解患兒哭鬧有的原因，針對原因和不同年齡患兒的心理特點(diǎn)，實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理。讓家屬帶DVD機(jī)或其他設(shè)備播放患兒喜歡的卡通片、兒歌，通過講故事、做游戲、聽音樂、提供消毒的彩色玩具等以分散患兒的注意力，安撫患兒，減少躁動(dòng)[4，8，18]。必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以減少能量消耗，促進(jìn)疾病恢復(fù)。SSSS發(fā)病突然，家長對疾病相關(guān)知識缺乏，易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心、和藹、親切地和患兒家長溝通，講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)正確護(hù)理患兒方法，解釋各種治療、護(hù)理的目的、方法及注意事項(xiàng)，疾病預(yù)后等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕家長的不良情緒，取得他們的配合，才能促進(jìn)疾病恢復(fù)，早日康復(fù)出院。

綜上所述，SSSS發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)肺炎、敗血癥、膿腫或壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患兒的生命，家長易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒。及時(shí)、正確、有效的護(hù)理不僅減輕患兒的痛苦，而且可提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)一般護(hù)理、皮膚黏膜及用藥護(hù)理，密切觀察病情，注重患兒及家長的心理護(hù)理和健康教育，才能有利于疾病康復(fù)，促進(jìn)患兒健康成長。

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