經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

摘要：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最早開始在20世紀(jì)末期，手術(shù)切口相當(dāng)小，僅8mm，為現(xiàn)今臨床常用的創(chuàng)傷性相當(dāng)小的脊柱外科手術(shù)技術(shù)。近兩年，因現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備改良與光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，其特有的并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短等特征在臨床深受歡迎，本文主要針對(duì)近兩年經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展展開綜述。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)；臨床應(yīng)用；進(jìn)展

伴隨激光技術(shù)的進(jìn)步，以及醫(yī)學(xué)設(shè)備的改良，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于外科臨床疾病治療中，該技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，展現(xiàn)了\"生物-社會(huì)-心理\"新型醫(yī)學(xué)模式，整個(gè)手術(shù)操作過程采用解剖工作通道，真正實(shí)現(xiàn)了無痛微創(chuàng)理念，維持了腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)穩(wěn)定性，減輕了患者痛苦，進(jìn)一步掌握與了解經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用更利于該技術(shù)的推廣[1]。因此，本文主要圍繞該技術(shù)進(jìn)行較全面的分析。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的發(fā)展

早在20世紀(jì)80年代，Kambin[2]等即開始實(shí)驗(yàn)性的在椎間孔通道下使用內(nèi)窺鏡，經(jīng)過他們的不斷努力，對(duì)脊柱內(nèi)徑手術(shù)設(shè)備的多次改良，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行髓核摘除術(shù)得以全面發(fā)展。1997年，Yeung[3]等的研究中又提及到了YESS（Yeung endoscopic spine system）技術(shù)，此種技術(shù)最大特點(diǎn)即為操作由內(nèi)向外，經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)直接進(jìn)入椎間盤中，并將長約5mm的工作套管置入內(nèi)鏡與器械，直視下從椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，完成間接椎間盤減壓。2003年，Hoogland[4]等的文獻(xiàn)研究中提出了TESSYS（the transforaminal endoscopic surgical system）技術(shù)，經(jīng)椎間孔直接進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解與減壓。現(xiàn)今，臨床應(yīng)用最多的椎間孔鏡技術(shù)為YESS技術(shù)與TESSYS技術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)僅應(yīng)用到腰椎間盤突出癥中，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該手術(shù)方法應(yīng)用范圍逐步拓寬，應(yīng)用到椎間盤囊腫、腰椎管狹窄癥等疾病中。此外，雖經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行疾病治療時(shí)的并發(fā)癥較少，但并非無并發(fā)癥，均應(yīng)引起臨床高度重視。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)麻醉方法

潘承波，劉法銀[5]等的關(guān)于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥文獻(xiàn)中就采用了局麻+靜脈強(qiáng)化的麻醉方式，最關(guān)鍵的原因還是因?yàn)榫致榭杀苊饨?gòu)手術(shù)通道與術(shù)中摘除髓核時(shí)損傷神經(jīng)，為眾多無法耐受全麻的患者提供了手術(shù)治療的條件。

3 臨床應(yīng)用范圍

3.1腰椎間盤突出癥治療 吳根發(fā)，陳超[6]選擇了80例腰椎間盤突出癥患者作研究對(duì)象，分作兩小組（n=40），其中一組采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，另一組采用顯微內(nèi)窺鏡治療，在相同麻醉消毒方法的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療小組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS、ODI評(píng)分、并發(fā)癥等均優(yōu)于采用顯微內(nèi)窺鏡治療的小組；何升華，趙祥[7]的文獻(xiàn)研究中也收治了12例腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，術(shù)前VAS評(píng)分高達(dá)（8.00±1.21）分，而術(shù)后的VAS評(píng)分降低至（1.92±0.79）分，術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)高達(dá)（78.81±13.65）%，而術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)下降至（16.19±3.52）%，其中優(yōu)3例，良8例，可1例，整個(gè)手術(shù)過程無一例患者發(fā)生腦脊漏、神經(jīng)根損傷、器官損傷與血管損傷等情況。Morgenstern[8]等通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)來治療72例椎間盤突出癥患者，最終療效明確，優(yōu)良率高達(dá)90%。AHn[9]等對(duì)45例患有上位腰椎突出患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，最終優(yōu)良率達(dá)77.8%，平均VAS評(píng)分從8.38分降低至2.36分。

3.2椎間盤源性腰痛治療 除開影像學(xué)確診的神經(jīng)根受壓所致腰痛，椎間盤本身結(jié)構(gòu)與功能紊亂也會(huì)引起腰痛，也就是所謂的椎間盤源性腰痛。李振宙，吳聞文[10]選擇了25例椎間盤源性腰痛患者采用側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療，最終25例患者手術(shù)均順利完成，且所有患者術(shù)中出血量均低于10ml，手術(shù)時(shí)間約20～45min，術(shù)后住院時(shí)間約（5.2±1.3）d，有2例患者術(shù)后1w下肢日光燒灼綜合征，均屬于L5～S1椎間盤破裂者，無其它手術(shù)并發(fā)癥，出院后隨訪半年腰痛VAS評(píng)分無反彈，伴有下肢疼痛不適的4例患者術(shù)后下肢癥狀均得到緩解，根據(jù)MadNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，25例患者術(shù)后半年優(yōu)11例，良12例，可2例，整個(gè)優(yōu)良率高達(dá)92%。

3.3腰椎管狹窄癥治療 患有腰椎管狹窄癥的病患，治療的關(guān)鍵是利用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)擴(kuò)增神經(jīng)根管，以成功解除神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而達(dá)到緩解癥狀的目的。李建江，佟敏[11]等人對(duì)30例腰椎管狹窄癥患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異顯著（P<0.05）。陳付強(qiáng)，于洋[12]等人對(duì)40例退變性腰椎管狹窄癥患者實(shí)際情況采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，整個(gè)手術(shù)所用時(shí)間約90～120min，手術(shù)過程中的出血量約10～30ml，手術(shù)后額住院時(shí)間約3～7d，與療前相比JOA各項(xiàng)評(píng)分均有所上升。許勇，陳仙[13]等通過經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療35例腰椎管狹窄癥患者，整個(gè)手術(shù)過程所用到的手術(shù)時(shí)間僅有70～150min，術(shù)后患者臥床時(shí)間僅有5h～3d即下床活動(dòng)，術(shù)后主演時(shí)間約3～7d，依照Marnab療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)定得出，優(yōu)20例、良11例、可4例，總優(yōu)良率高達(dá)88.6%，且術(shù)后第7d VAS評(píng)分為（2.6±1）分，而術(shù)前為（8.7±1）分，前后比較差異較大（P<0.05）。

3.4椎體轉(zhuǎn)移瘤 不少椎體轉(zhuǎn)移瘤患者單節(jié)段脊神經(jīng)根受壓會(huì)引起神經(jīng)根性痛。徐仲林，蔣贊利[14]的文獻(xiàn)研究中指出椎體轉(zhuǎn)移瘤可采用單通道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)來準(zhǔn)確切除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，此也屬于一種可行的、安全的手術(shù)療法。

3.5椎間盤囊腫 椎間盤囊腫臨床發(fā)病率較低，也較罕見。徐仲林，蔣贊利[15]的文獻(xiàn)研究中又提到通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)來進(jìn)行囊腫切除，能達(dá)到更好改善患者神經(jīng)根性癥狀的目的。

3.6腰椎不穩(wěn) 腰椎不穩(wěn)也是臨床常見嚴(yán)重疾病，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)用于腰椎不穩(wěn)的治療中療效確切，針對(duì)該方面內(nèi)容的研究，Jacquot F[12]等對(duì)57例腰椎不穩(wěn)患者利用鈦網(wǎng)經(jīng)椎間孔行椎體融合術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36%，因此，建議在技術(shù)更成熟后在使用。基于此，國內(nèi)部分學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)禁止將其用于脊柱不穩(wěn)治療中。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)主要并發(fā)癥

4.1術(shù)后椎間隙感染 與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行疾病治療對(duì)患者造成創(chuàng)傷的幾率較小，出血量更少，但受多因素影響，仍有0.12%～1.02%的患者出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染的現(xiàn)象。Yeung[3]等通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)來對(duì)9821例腰椎間盤突出患者進(jìn)行治療，最終有12例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為0.12%，充分說明了術(shù)后椎間隙感染情況仍存在。術(shù)后椎間盤感染不可僅通過早期MRI來確診，還應(yīng)通過細(xì)菌學(xué)診斷，并利用X線或內(nèi)鏡行椎間盤穿刺，確診后適當(dāng)使用抗生素治療，并囑患者盡量限制活動(dòng)，若療效不佳，需給予切開清創(chuàng)后植骨融合術(shù)治療。

4.2硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂屬于臨床上發(fā)生幾率較小的但病情較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因術(shù)中所用到的器械設(shè)備磨損與射頻熱損傷所致。劉汝銀，趙子龍[15]等認(rèn)為，一旦發(fā)生硬脊膜撕裂，修補(bǔ)困難度較大，需通過明膠海綿壓迫、填塞。后續(xù)再通過體位、補(bǔ)液等多種方式完成漏口愈合，但若最終愈合效果不佳，會(huì)引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。

4.3神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷是指在整個(gè)穿刺過程或放置工作套管時(shí)神經(jīng)根遭受損傷，產(chǎn)生肢體的感覺與運(yùn)動(dòng)性障礙，這也更好凸顯了局部麻醉的重要性。整個(gè)手術(shù)操作動(dòng)作宜輕，在手術(shù)操作過程中，若患者有根性疼痛現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)停止進(jìn)針，科學(xué)調(diào)整穿刺針方向，后繼續(xù)穿刺。沙宇，周紅剛[17]等人對(duì)78例腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療時(shí)，2例患者神經(jīng)根損傷使得術(shù)中患者麻木癥狀加重，術(shù)后通過及時(shí)的為患者行針灸、營養(yǎng)神經(jīng)治療，避免了其它嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.4其它并發(fā)癥 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用中，也有關(guān)于術(shù)后椎間盤驗(yàn)、術(shù)中腹腔臟器損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。

5 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)展望

總的來說，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)，最大特征即為出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較少，可在局麻條件下完成手術(shù)操作，可降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)與神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，已被廣泛應(yīng)用于骨性狹窄、椎間盤摘除、腰椎融合等領(lǐng)域中，甚至在治療骨病包括結(jié)核、腫瘤等方面均有所突破。現(xiàn)今，該微創(chuàng)手術(shù)理念已被更多的臨床外科醫(yī)生所接受，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床疾病的治療中應(yīng)用前景可觀，而經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)腰椎間融合與椎間盤再生即為微創(chuàng)脊柱外科主要發(fā)展方向，將減輕廣大患者因疾病帶來的痛苦，可促患者早日康復(fù)。

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