下脛腓韌帶損傷的診治與進(jìn)展

摘要：踝關(guān)節(jié)損傷是一種較為常見的損傷，其中合并脛腓韌帶損傷的約占到1%～18%。在文中主要針對下脛腓韌帶損傷，對下脛腓韌帶損傷的資料進(jìn)行收集分析，對下脛腓韌帶損傷的診治與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：下脛腓韌帶損傷；診治；進(jìn)展；綜述

踝關(guān)節(jié)損傷較為常見，合并下脛腓韌帶損傷約占1%～18%[1～5]。治療中常常容易忽略韌帶損傷的修復(fù)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、活動受限和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等[6]，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，因而踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓韌帶的處理不可忽視。本文著重闡述下脛腓韌帶損傷的診治。

1 解剖

下脛腓韌帶由下脛腓前、后、橫及骨間韌帶構(gòu)成，與脛腓骨遠(yuǎn)端聯(lián)合在一起形成緊密又富有彈性的踝穴，稱下脛腓聯(lián)合[7]，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一。其中下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶深層，功能類似關(guān)節(jié)盂唇，加深脛距關(guān)節(jié)，也有將其與下脛腓后韌帶看作一個整體。

2 損傷機(jī)制

目前認(rèn)為下脛腓韌帶損傷的主要原因是過度外旋和背屈。外旋暴力導(dǎo)致的韌帶聯(lián)合損傷的實質(zhì)是增寬了踝穴的寬度。踝穴的增寬也可因足背的過度背屈將距骨的前側(cè)擠進(jìn)踝穴內(nèi)，引起下脛腓韌帶的損傷。下脛腓韌帶損傷也可見于嚴(yán)重的足外翻、內(nèi)翻、跖屈、旋前、旋后、內(nèi)旋等扭傷中。

3 診斷

3.1病史 下脛腓韌帶損傷常有外傷史，詢問病史時須注意足、軀干、小腿的具體位置關(guān)系以及動態(tài)過程，以推測可能的受傷機(jī)制。除上述病史外，既往有無類似外傷史、特殊疾病史也需要明確。

3.2查體 下脛腓聯(lián)合處腫脹、皮下瘀斑、踝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛時則應(yīng)懷疑下脛腓韌帶損傷，常用以下方法輔助診斷：①擠壓試驗；②外旋試驗；③Cotton試驗；④腓骨橫移試驗；⑤足跟撞擊試驗；⑥背屈試驗?？偟膩碚f這些檢查對下脛腓韌帶損傷的診斷具有高度特異性，但敏感性不足[6]。

3.3影像學(xué) Omer等[8]使用超聲對雙側(cè)下脛腓骨間隙（TCS：Tibiofibular clear space）進(jìn)行測量，并使用MRI作為對照，若雙側(cè)中立位的TCS差異>0.7mm，診斷特異性和敏感性均為100%，外旋位的臨界值則是0.9mm，且特異性及敏感性同樣是100%。

X片檢查應(yīng)包括踝的正、側(cè)位及踝穴位片并測量以下數(shù)據(jù)：①TCS：若正位及踝穴位TCS>6mm或大于44%同水平腓骨寬度則提示韌帶受損；②脛腓骨的重疊區(qū)域（TFO：Tibiofibular overlap）：若正位X片中TFO<6mm或<24%同水平腓骨寬度、踝穴位X片中TFO<1mm，均提示韌帶損傷；③內(nèi)側(cè)間隙（MCS：Medial clear space）：若踝穴位X片中MCS>4mm或比健側(cè)寬2mm提示韌帶損傷[6]。Ebraheim等[9]用12具尸體模擬下脛腓分離并逐漸增加寬度，連續(xù)行CT掃描及X片拍攝，CT能發(fā)現(xiàn)>2mm分離，而X片能發(fā)現(xiàn)部分3mm及以上的分離。

Oae等[10]先后對58例踝扭傷患者進(jìn)行MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查，他們發(fā)現(xiàn)MRI對下脛腓前韌帶損傷診斷的特異性、敏感性和精確度分別為100%、93%和97%，而對于下脛腓后韌帶則可以100%診斷?？偟膩碚f，MRI具有極高的敏感性及特異性，且不存在放射性輻射，價格昂貴使得臨床運用受限。

3.4關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是目前診斷關(guān)節(jié)韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。但關(guān)節(jié)鏡檢查因骨間韌帶的解剖構(gòu)造觀察不到而無法對其評估，且關(guān)節(jié)鏡檢查對操作技術(shù)有要求，有創(chuàng)檢查也不能常規(guī)進(jìn)行，此外若合并有踝關(guān)節(jié)骨折，能在術(shù)中進(jìn)行Hook實驗及外旋應(yīng)力攝片評估，無需內(nèi)鏡檢查[6]。

4 分類

下脛腓韌帶聯(lián)合損傷可以根據(jù)受傷的時間分為急性損傷（<3w）、亞急性損傷（3w～3個月）以及慢性損傷（>3個月）。目前應(yīng)用較多的分類是將臨床表現(xiàn)及輔助檢查相結(jié)合分為輕、中、重度。目前尚沒有基于解剖或MRI檢查的分型，且常用的分類沒有將MRI檢查作為參考，分類可信度不高，還有就是中度韌帶損傷中的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在一定爭議，因為關(guān)節(jié)不穩(wěn)是需要外科干預(yù)的，分類方法需進(jìn)一步完善以指導(dǎo)治療。

5 治療

韌帶損傷的實質(zhì)是彈性纖維的撕裂，而彈性纖維及其它結(jié)締組織的再生能夠完成損傷的修復(fù)。韌帶損傷治療原則是保證局部血供、復(fù)位和穩(wěn)定，給予有利于組織再生的條件，同時重視功能鍛煉，防止并發(fā)癥。

5.1保守治療 對于脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定的輕中度韌帶損傷，由于沒有分離及韌帶的完全撕裂，多建議保守治療[6]。

5.2手術(shù)治療 對脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的韌帶損傷，外科治療是大多數(shù)專家學(xué)者的選擇[6]。目前使用率最高的是紐扣縫線和脛腓螺釘，兩種方法都取得類似的臨床療效。脛腓韌帶聯(lián)合的解剖復(fù)位是臨床療效的重要預(yù)測指標(biāo)。

5.2.1脛腓螺釘 脛腓螺釘固定是目前廣泛運用的一種固定方式，彈性固定方式的崛起使得螺釘?shù)氖褂寐视邢陆第厔?。較多學(xué)者包括AO協(xié)會建議在穹窿上方2～3cm處固定，確保螺釘垂直于脛腓關(guān)節(jié)面并穿過脛腓骨，Kukreti等[11]發(fā)現(xiàn)在穹窿上方2cm、3cm、5cm固定并不存在顯著差異。Mendelsohn等[12]發(fā)現(xiàn)脛腓關(guān)節(jié)外旋的角度為32°±6°，因而斜行30°固定并不精確。

螺釘?shù)牟馁|(zhì)有不銹鋼、鈦合金以及可吸收材料。在一個將不銹鋼與鈦合金螺釘對比用于固定下脛腓分離的尸體研究中，兩種固定的失敗率無明顯差異[13]，但不銹鋼螺釘價格低廉，臨床運用需個體化。在Cox[14]的尸體研究中也發(fā)現(xiàn)不銹鋼與可吸收釘?shù)纳锪W(xué)、失敗率無明顯差異。關(guān)于可吸收及金屬螺釘?shù)囊豁椙罢靶噪S機(jī)雙盲研究中[15]，可吸收螺釘在重建脛腓聯(lián)合方面稍優(yōu)于金屬螺釘。盡管結(jié)論令人欣喜，但可吸收釘存在骨溶解、遲發(fā)性異物反應(yīng)、關(guān)節(jié)炎等后遺癥[16]，取釘難度比金屬釘大，且價格昂貴，臨床應(yīng)用有限。尸體研究已經(jīng)表明2枚螺釘能提供更好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[13]。脛腓螺釘直徑大小的爭議主要在3.5mm～4.5mm，4.5mm螺釘能抵抗更大的剪切阻力，但尸體研究發(fā)現(xiàn)螺釘?shù)拇笮ι锪W(xué)的影響無顯著差異[16]。螺釘大小的選擇有賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣，還應(yīng)注意的是大螺釘更易取出。三皮質(zhì)固定與四皮質(zhì)固定在生物力學(xué)及臨床療效方面并無顯著差異[13]。

脛腓螺釘通常至少保留8～12w，取釘?shù)臅r機(jī)包括螺釘引起局部疼痛不適、背曲受阻、患者要求。一篇472例樣本的綜述統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)80例斷釘或松動，取釘或保留的臨床預(yù)后無明顯差異，較常見的取釘并發(fā)癥感染（9.6%）、再次分離（6.6%）、斷釘（6.6%）。一些學(xué)者也建議在取釘后開始負(fù)重以規(guī)避松動、斷釘、疼痛等風(fēng)險。

5.2.2韌帶重建 當(dāng)脛腓聯(lián)合損傷缺失過多的韌帶組織而單純的固定難以修復(fù)時，可以行韌帶重建以降低長期疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險。有報道取自體股薄肌、腓骨肌長肌腱用于重建脛腓聯(lián)合，術(shù)后需要固定脛腓關(guān)節(jié)以保護(hù)重建的韌帶，替代韌帶可根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣選擇[6]。

5.2.3紐扣縫線 紐扣縫線是目前研究較多的固定方式。紐扣縫線由纖維線環(huán)及微型鋼板構(gòu)成，它的原理是通過拉緊縫線固定，使下脛腓關(guān)節(jié)相互靠攏，從而到達(dá)彈性固定的目的。Magan[6]認(rèn)為其優(yōu)勢在于減少二次手術(shù)的痛苦、時間及費用，提前進(jìn)行功能鍛煉。Naqvi[17]的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)臨床預(yù)后與螺釘相當(dāng)。也有學(xué)者提出紐扣縫線固定依然存在感染、疼痛、松動等共同難題，還有一些如線結(jié)引起的皮膚激惹、肉芽腫形成等特有并發(fā)癥。紐扣縫線的推廣有賴更多的前瞻性研究。

6 結(jié)語

脛腓聯(lián)合韌帶損傷是比較常見的韌帶損傷，對其已有大量研究，但目前對于其診斷、治療和康復(fù)鍛煉無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。紐扣縫線技術(shù)有優(yōu)于螺釘?shù)谋憩F(xiàn)，但更進(jìn)一步的前瞻性長期臨床隨訪是目前急需的。

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